辛田 李姗姗
【摘要】社会保障水平的高低是衡量一个国家经济发展水平的重要指标，其中生命健康权作为公民最基本的权利，是我国社会保障的重中之重。2009 年新一轮医药卫生体制改革启动后，陕西省榆林市神木县开始实施“全民免费医疗”政策。本文通过分析神木县政策的实施原因、目前现状以及发展困境等问题，对神木医改乃至中国的医疗卫生事业的建设进行深入再思考。
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关键词 新医保 全民免费医保 神木模式
我国处在社会转型的大变革时期，为进一步提高劳动生产率、维护社会稳定，政府不断加强我国医疗卫生事业的建设。从2002 年推行的《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》到2010年宣布“我国新型医疗保障制度基本达到全覆盖”，这项“民心工程”不仅促进了社会的稳定，更在极大程度上调节了收入差距、促进了社会文明进步。陕西省榆林市神木县2009 年率先开始实施“全民免费医疗”政策，使神木这个西部县城成为中国医改路的“领跑者”。
一、神木县率先启动医疗改革的原因分析
1、充分借鉴世界各国医疗改革经验医疗卫生保障体系是社会保障体系的重要组成部分，世界各国在完善社会福利的同时也在着力加强医疗卫生保障体系的建设。世界上第一个福利国家英国，通过颁布《国民医疗服务法》，提高国家卫生服务制度的支出费用以及采取全科医生制等措施，将医疗服务与资金管理一体化，从而达到覆盖范围广，就医费用低的目的，建立了“从摇篮到坟墓”的医疗服务体系。俄罗斯从上世纪90 年代起致力于医疗制度改革，建立了医疗保险与预算拨款相结合的免费医疗制度，让更多俄罗斯民众享受到高水平的医疗服务，至今已基本达到使全体公民在国内永远享受免费医疗服务的程度。在世界人口大国印度，政府本着“把有限的钱投入到人民需要的地方”的理念，将348 种常用的医药用品纳入“全民免费拿药”计划，惠及成千上万的印度穷人。可见，世界各国都在医疗保障之路上不断探索，希望通过医疗保障的不断完善促进国家综合水平的提高。完善医疗服务保障体制是时代趋势，更是中国不断发展的必由之路。
2、主动探索全民免费医疗实施可能性
2009 年4 月，国务院公布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，正式拉开新一轮医药卫生体制改革的序幕。“新医改方案”指出了中国医疗卫生事业的改革与发展方向，即走向全民医保。神木县的“全民免费医疗”政策即力图通过增加政府卫生支出和社会卫生支出来减少个人卫生支出，进而实现全民医保。其实早在2007 年，神木县便有了“实现医疗免费”的构想，在经历了2 年的多方调研后，“全民免费医疗”政策自2009年3 月1 日开始实施，政府财政为全县人民发放医疗补助和报销住院费。然而在政策实施之初，这一举措并没有引起社会的关注，直到两个月后，在国家“新医改方案”正式出台的大背景下，陕西《华商报》率先报道了神木县的改革举措，继而引起了民众、媒体、医改方案研究者等社会各界人士的关注，“神木模式”正式进入人们的视野。
3、积极推进当地医疗保障制度转型
神木县经济的高速发展离不开丰富的矿产资源，县境内蕴藏有大量的煤、铁矿、石英石、料畺石、石英砂等矿产资源。神木县有60%的土地都蕴藏着煤炭资源，其储量是陕西境内煤炭可开采储量的24%，中国已知探明储量的1/12，如果按年产3000 万吨计算，神木的煤炭资源可供开采1700 余年。凭借矿产资源所获得的巨大收益为神木县政府提供高水平的社会福利保障政策奠定了强有力的经济基础。但在2009 年的全国“百强县”排名中，神木县仅为第59 名，这表明不只神木，还有大量的县市也同样拥有着雄厚的财力和经济基础。这不禁引人思考：为什么唯独神木县推动了“全民免费医疗”政策的实施？可见，单纯的财政收入增长并不是问题的唯一答案。应当说，神木县医保制度的改革，一方面是落实国家福利制度，完善国家社会保险制度的一种举措；另一方面，更是为了提高人民的幸福感指数，以推动当地社会经济发展的一种动力。
二、神木县医疗改革的发展历程与成果
1、神木县医疗改革的历史探索
神木县在医疗改革之路上曾进行过多次探索。据《神木县志》记载，神木曾经根据国家统一规定实施过“公费医疗制度”，在执行过程中存在医疗费用超支及医药药品浪费等情况，政府还专门成立公费医疗办公室来进行专项管理。据当时统计，全县共有5300 多干部职工享受到此制度，其后各个县属企业单位职工也实施过“劳保医疗制度”，实施之初是把医药费在企业纯收入中按工资总额的一定比例提取，后期就将医疗费以现金形式发放给个人，包干使用，节约归己。在1986 年到1987年全国实施“农村合作医疗”期间，神木县900 多个大队也先后建立起合作医疗站，实现了看病吃药全部或部分的免费。这些探索为神木医改方案的制定提供了宝贵的历史借鉴。
2、神木县医疗改革的发展现状
我国于2009 年开始建立覆盖全体城乡居民的基本医疗保障体系，神木县率先走出了探索性的一步，成为医改路上“第一个吃螃蟹的人”。2008 年1 月神木县建立城乡一体化基本医疗保障体系，成立神木县康复委员会，专项负责“全民免费医疗”政策落实的相关工作，并于2009 年3月1 日正式实施“全民免费医疗”政策。神木县政府坚持以人为本、全民受惠、广集资金、财政为主、统筹安排、综合管理的原则，以彻底解决百姓“看病难、看病贵”为宗旨，贯彻落实全民免费医疗的相关工作。该政策强调，全县全体干部职工和城乡居民在县级以上医院及县外定点医院住院治疗，均享受只需支付400 元基本医疗费用的福利，其余的全部由神木县政府承担。这一政策受到42 万当地群众的欢迎。
3、神木县医疗改革的初步成效
如今，“全民免费医疗”政策已实施了五年，“神木模式”所展现出的“以人为本、全民受惠”的医疗理念，切实将“惠民”作为政策的出发点和落脚点，取得了初步的成效。首先，该政策缩小了城镇居民与农村居民在医疗保障方面的差距。“神木医改”的受益者中93.36%是农民，农民成为了此次医疗改革的最大受益者。其次，该政策在客观上推动了社会经济的发展，解决了低收入水平的群众在经济上的后顾之忧，拉动了人民的消费，促进了市场的繁荣。再次，该政策降低了患者就医的经济负担，减少了少数民众因经济困难而有病不医的情况，促进了群众健康水平的不断提高。最后，该政策巩固了政府的威信及形象，人民群众的生活水平在政策实施后有了极大的改善和提高，在一定程度上促进了政府威信的树立。
三、神木县医疗改革的发展困境与启示
1、“神木模式”的发展困境
五年的“全民免费医疗”之路，并不是一帆风顺的。“神木模式”取得的成效毋庸置疑，但“神木”不是“神话”，其医疗保障政策的改革依然存在困境与挑战。
（1）过度医疗。在政策实施之初，由于医疗费用的报销比例加大，该县7 家定点医院一时间病床爆满，在免费住院的福利之下，出现了“小病要住院，病好不出院，无病硬就医”等现象。在该政策实施后仅一个月内，该县各大医院的住院率同比增加了30%，造成了医疗资源的严重浪费。
（2）政府经济负担加重。神木县统计局的数据显示，2013 年1 月至10 月，政府财政收入同比下降了21.2%，国民生产总值下降了6.5%，其中第二产业（工业）的产值为500 亿元，同比下降了10%，而在该政策实施后的一年中，医疗卫生费用支出占政府财政总支出的比例却由6.54%上升到近15%。医疗保障费用支出的不断加大，给政府财政带来极大的负担。
（3）定点大医院人数爆满与乡镇小诊所濒临倒闭形成鲜明对比。神木县“全民免费医疗”政策划定了几十个医院作为该政策的定点报销医院，这反而使医保制度在实施过程中产生了极大的自发性和盲目性。每个医院都有其相对擅长的领域，而“定点”无疑限制了老百姓选择医院的自由性。此外，具有防病防疫职能的乡镇小诊所在医疗系统中的地位大大下降，小诊所的门可罗雀使得基层防疫系统受到了严重冲击。
（4）县外就医的不可控性。据统计，“全民免费医疗”政策实施后，该政策的受益者在县外住院的人数只占总人数的6.9%，但其费用的报销金额却达到了该期总金额的24.7%，县外定点医院存在着严重的“过度医疗”情况，但神木县医保部门无权对县外定点医院进行监控和制约，这使县外就医成为“神木模式”的短板。
2、“神木模式”的启示和全国推广的可行性分析
综上所述，“神木模式”简而言之，就是凡是拥有神木户口的城乡居民，到定点医疗机构看病住院都享受平等的免费医疗待遇。这项政策的要点有两个，一是“全民”，凡是拥有神木户籍的居民，不分干部还是职工，市民还是农民，都能享受无差别的政策优惠。二是“免费”，县级医院住院费用400 元以上、每年总额在30 万元以下的，全部由财政资金予以报销。但是，神木县的医疗模式并不是完全意义上的全民免费。因为按照规定，只对参保者实行门诊医疗卡和住院报销制，门诊每人每年可享受100 元补贴，住院报销也设定有起付线，县级医院为每人次400 元，起付线以下由患者自付，起付线以上由县财政买单，而一些特殊检查费、治疗费和材料费每人每年报销上限为30 万元。严格来说，这是一种有限度的免费，但其报销比例远远高于新医改方案中“2010 年人均120元”的补贴标准，而且在全国2800 多个县中，至今仍然没有一个能够复制“神木样本”。
在中国走向“全民医保”的大趋势下，以税收作为经济来源的“全民免费医疗”和以医疗缴费为支撑的“全民医疗保险”哪一个更适合中国？神木县实施的“全民免费医疗”是中国医改的新方向吗？“神木模式”在医改过程中暴露出诸多问题，就其本身而言，在全中国范围内推广的可行性仍需思量。“全民免费医疗”政策实施的资金来自于政府的财政收入，税收是财政的主要组成部分，而群众是税收的直接承担者，所以免费医疗对财政造成的压力最终还是会转移到群众身上。看了伦敦奥运会开幕式的人都对英国人看病不要钱而艳羡不已，而在政府投入大量资金完善社保的背后，是每一位公民高达42%的个人所得税，而目前中国实施的阶梯税率最低仅为3%。由此可见，如果在全国大范围推广“全民免费医疗”政策，而又不提高税收标准，这笔巨大的财政支出对目前的中国政府来说，恐怕难以实现。
神木县“全民免费医疗”政策的实施是中国医疗卫生事业改革的一次尝试。中国医疗卫生事业的发展为神木医改提供了契机，神木的大胆尝试也对社会保障制度的不断完善起到了巨大的推动作用。互利双赢，共促发展。医疗卫生事业的建设，我们依然在路上。
【基金项目：本文是陕西师范大学大学生创新创业训练计划项目“新医保制度在我国广大农村地区的实施情况调查—— 以陕、浙、豫为例”（ 项目编号CX14076）研究成果之一；陕西师范大学2014 年社会实践重点支持项目】
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参考文献
①神木县志编纂委员会《: 神木县志》[M].经济日报出版社，1990
②周政华,《陕西神木全民免费医疗背后:煤矿资源支撑高福利》[J].《决策探索》，2009（6）
③田齐、兰增干，《神木“全民免费医疗”追踪》[J]《. 中国社会保障》，2009（8）
④顾昕《: 全民医保的新探索》[M].社会科学文献出版社，2010
⑤胡琳琳，《建立公平、可持续的全民医保——陕西省神木县“全民免费医疗”制度的实践与启示》[J]《. 行政管理改革》，2010（8）
⑥朱恒鹏、顾昕、余晖，《“神木模式”的可持续性发展“: 全民免费医疗”制度下的医药费用控制——神木模式系列研究报告之三》[J].《中国市场》，2011（33）
⑦陈显信、常建华，《神木全民医疗免费“午餐”能否延续》[N].《中国税务报》，2014-4
（作者：辛田，陕西师范大学人文社科基础教学部教师；李姗姗，陕西师范大学人文社科基础教学部汉语言文学专业本科生）
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