摘 要：目的：探讨经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管在重症肝炎患者中的应用效果。方法：2011年1月-2015年1月山东省临沂市中心医院收治重症肝炎患者180例，随机分为两组。对照组采用普通静脉留置针给药，并给予常规护理；观察组采用PICC置管给药，并给予相应的护理措施进行导管维护。比较两组患者满意度、针刺伤发生率、抢救成功率及置管并发症发生率。结果：观察组患者满意度及抢救成功率均高于对照组，针刺伤发生率及置管并发症发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：PICC置管能提高患者满意度，减少针刺伤发生率，在抢救治疗中的优势突出，置管并发症少，为重症肝炎患者静脉输液治疗提供了新途径。
关键词：重症肝炎; PICC置管;静脉留置针;
重症型病毒肝炎简称重症肝炎[1]，是一种特殊危重类型疾病，具有病情危急、病死率高、病情发展迅速、并发症多等特点[2]，患者需长期静脉输液治疗，而传统静脉输液技术弊端已越来越明显。近年来，随着导管材料类型、导管固定设施更新[3]，及护理人员对新技术、新设备规范化培训，使新技术、新设备越来越广泛应用于临床。我科自2011年引进外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管术后应用于重症肝炎患者的治疗中，取得满意效果，现报告如下。
资料与方法
2011年1月-2015年1月收治重症肝炎患者180例，随机分为对照组(85例)和观察组(95例)。对照组男46例，女39例；平均年龄49.1岁；并发肝性脑病35例，消化道出血29例，急性肾功能衰竭21例。观察组男51例，女44例；平均年龄48.5岁；并发肝性脑病39例，消化道出血34例，急性肾功能衰竭22例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：患者符合重症肝炎诊断标准[4]，既往有肝病病史，且疾病进展并加重，表现为一系列肝脏衰竭证候群，如极度乏力、严重消化道症状、神经与精神症状、有明显出血现象、凝血酶原时间延长及凝血酶原活动度(PTA)<40%、黄疸进行性加重、胆红素每天上升≥17.1μmol/L或>正常值10倍。
排除标准：既往无肝炎病史，不符合重型肝炎诊断标准者予以排除。
方法：⑴对照组采用普通留置针周围静脉给药，给予常规护理，按照周围静脉普通留置针护理操作要求，选取适合周围静脉，给予穿刺，透明敷贴固定，输液完毕后给予肝素溶液封针。⑵观察组采用PICC置管，给予相应护理措施进行导管维护。(1)置管前护理：向患者及家属详细介绍PICC置管的目的、优缺点、操作过程中注意事项及配合要点，可能发生的并发症及治疗费用等情况，取得患者及家属的支持和配合，尽量消除患者焦虑、恐惧等不良情绪，并签署PICC置管同意书。(2)置管中护理：患者取平卧位，手臂外展90°，头偏向对侧，充分暴露穿刺部位皮肤，穿刺首选血管为贵要静脉，其次为正中静脉或头静脉。于置管手臂下铺隔湿巾后，严格消毒穿刺点周围皮肤，采用75%酒精顺时针和逆时针双向消毒穿刺部位，再用0.2%碘伏消毒，范围>10 cm，打开PICC专用穿刺包、导管包，穿无菌手术衣，戴无菌无粉手套，铺无菌治疗巾及孔巾，打开导管，检查、预冲、湿润导管及连接器、接头，扎止血带，以15°～45°行静脉穿刺，见回血后再进针1～2 mm，确保穿刺外套也进入血管，轻压穿刺针尖上方止血，撤针芯，送导管，当导管送至15～20 cm时让患者头部转向穿刺侧，下颌尽量贴近肩峰，低于置管侧锁骨下窝，继续插入导管至预估深度。缓慢撤去支撑导丝，安装减压套筒及连接器，将机翼状卡子卡在距PICC穿刺点1 cm处，小纱布放于穿刺处，用贴膜及胶布固定导管，弹力绷带加压包扎，X线拍片确定导管尖端位置。嘱患者24～48 h内抬高肢体，勿使穿刺侧手臂用力。(3)置管后护理：建立PICC穿刺护理记录单，详细记录PICC导管穿刺部位、穿刺情况、导管型号、批号、内置与外置导管长度、敷料固定情况、X线检查结果、患者姓名、臂围及置管日期，便于后期随访。置管术后24 h换药1次，严格进行无菌技术操作，以后每周更换1次，局部渗血、潮湿时及时更换，更换透明敷贴时动作轻柔，应从下向上撕去贴膜，避免将导管带出，并注意观察导管刻度，判断导管有无滑脱并记录。每次输液结束后用20 m L生理盐水脉冲冲管正压封管。输液接头严格消毒，并每周更换1次，如有污染，随时更换。(4)并发症护理：a.穿刺部位出血：重症肝炎患者多合并肝功能受损，凝血因子减少，凝血酶原活动度低，容易发生出血，置管后用弹力绷带加压包扎，仍有出血者，给予肾上腺素或凝血酶湿棉球按压5～10 min后给予弹力绷带加压包扎。b.导管堵塞：凝血功能正常或接近正常采用0.9%氯化钠溶液冲管后给予肝素稀释液(浓度为10 U/m L)10 m L正压封管。c.静脉炎：可采用50%硫酸镁持续湿敷或使用地塞米松2 mg+庆大霉素8万U湿敷，抬高患肢，促进静脉回流，减少活动。d.穿刺点渗液：重症肝炎患者后期全身水肿明显，穿刺点有时会出现渗液，可给予无菌干棉球压迫穿刺点后，透明敷贴覆盖，湿透后及时更换，并加强穿刺点消毒，防止局部感染发生。
观察指标：比较两组患者满意度、针刺伤发生率、抢救成功率及置管并发症发生率。患者满意度采用我院护理部制定的患者满意度调查问卷进行评估，通过患者对责任护士是否满意、对健康教育知识的掌握程度等10项内容进行填写，分为满意、较满意、不满意。
统计学处理：数据采用SPSS 20.0统计学软件进行处理分析，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者满意度比较：观察组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者满意度比较[n(%)]
注：与对照组比较，*P<0.05
两组针刺伤发生率比较：对照组共发生针刺伤4例(4.7%)，其中头皮针2例，静脉留置针针芯2例。观察组无针刺伤发生。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
两组患者抢救成功率比较：观察组抢救成功率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者抢救成功率比较(n)
注：与对照组比较，*P<0.05
两组患者置管并发症发生率比较：观察组置管并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者置管并发症发生率比较[n(%)]
注：与对照组比较，*P<0.05
讨论
通过对患者进行PICC置管，避免了反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，而且置管留置时间长，置管成功率高[5]，并发症少，避免了护士反复寻找血管穿刺，耗费大量时间，既减轻患者痛苦，又降低护理工作量[6]，使护士有更多的时间与患者沟通、接触，同时对患者进行心理护理、健康教育，真正将时间归还给患者，患者满意度高。
针刺伤是护理工作中最常见的一种职业性伤害，感染科护士是发生针刺伤及感染血液传播疾病的高危职业群体。PICC管端连接正压接头，而不是传统头皮针，或静脉留置针穿刺易被长针芯误伤，从而有效减少护理人员针刺伤机会，缓解护理人员心理压力及紧张情绪，以积极、稳定的心理状态投入工作中。
PICC置管在抢救中具有明显优势，开通静脉通道是抢救的首要条件。对于肝性脑病及急性肾功能不全患者需要用20%甘露醇脱水治疗，要求必须在30 min内快速滴入才能达到最佳治疗效果，而20%甘露醇为高渗性液体，对患者血管刺激性强，而PICC置管既减轻患者痛苦又达到最佳治疗效果。对于消化道出血患者，由于外周循环血量不足，血管收缩，导致外周静脉穿刺不易成功，尤其在紧急情况下，在抢救患者时，很容易发生穿刺误伤等，且重症肝炎患者在后期全身水肿明显，周围血管穿刺成功率较低，耽误救治时机，同时也增加了医护人员的心理、生理负担，降低患者及家属满意度。而PICC置管提供了有效的静脉通道，从而减少因外周静脉穿刺不成功导致抢救用药延误，为抢救赢得时间，从而提高患者生存质量。
普通静脉留置针需反复多次穿刺，既增加患者痛苦，且实用性低，容易发生局部渗血、导管堵塞、静脉炎等并发症。而PICC置管经过相应的护理措施进行导管维护后，并发症发生率明显降低。但是，PICC置管也存在相应的问题，据文献研究显示[7]，中心静脉置管感染发生率为2%～4%，分析原因可能是操作及维护时未严格执行无菌操作，患者自身抵抗力低，遵医行为差，表现为出院后抱侥幸心理未按时来院维护，敷贴松动及脱落后未及时正确处理[8]。所以对置管操作及维护的护士要给予培训考核，规范穿刺及维护流程，严格无菌操作。对带管出院患者住院期间进行宣传教育，使患者依从性进一步加强，出院后做好随访工作，随时联系，指导患者行为。建立维护记录及随访卡，要求患者每周到院维护1次。给予上述处理后，PICC置管患者并发症明显减少，尤其是穿刺点感染患者。
综上所述，PICC置管为患者提供了一条安全、方便、有效的静脉通道，是重症肝炎患者长期治疗的最佳选择，能有效提高患者的就医满意度及救治成功率，降低患者并发症与医务人员职业暴露等。在临床上应用优势显著，尤其是在感染科的应用，能在有效提高重症肝炎患者救治率的同时，保护医护人员，使医患满意度得到较大提升，值得临床推广应用。
参考文献
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