陈海生 刘盛华 吴丽映 林秋伟 李彬 张雄
【摘要】目的 研究全胸腔镜非体外循环下冠状动脉旁路移植术的可行性。
方法家猪8头，体重35～45 kg，在双侧胸壁打孔，取双侧乳内动脉。将左侧乳内动脉旁路移植至前降支，右侧乳内动脉旁路移植至右冠状动脉。
结果8头实验猪全部成活，总共成功游离左侧乳内动脉8条，右侧乳内动脉8条。共行吻合口16个。左侧乳内动脉与前降支的吻合时间为25～42 min，平均（37±15） min。右侧乳内动脉与右冠状动脉的吻合时间为36～52 min，平均（44±9） min。术后除1例右侧乳内动脉与右冠状动脉吻合口狭窄外，其余吻合口通畅情况均良好。
结论全胸腔镜非体外循环下行左右冠状动脉旁路移植术是可行的，家猪是良好的合适的动物训练模型。
【关键词】胸腔镜 冠状动脉旁路移植术 动物实验
基金项目：广东省科技计划项目（编号：2011B080701058）
陈海生 刘盛华 吴丽映 林秋伟 李彬 张雄：广州中医药大学第一附属医院广东广州510405
通讯作者：刘盛华
【Abstract】Objective
To study the feasibility of totally thoracoscopic coronary artery bypass. Methods
Eight pigs， weighed 35～45 kg， were used in this study. Their left and right internal mammary arteries were harvested through the ports on the chest wall. The left internal mammary artery was sutured to the left anterior descending coronary artery and the right internal mammary artery to the right coronary artery. Results
All the eight experimental pigs survived. The eight left internal thoracic arteries and eight right internal mammary arteries were harvested. Totally 16 anastomotic stomas were completed. The anastomosis time for the left internal mammary artery with the left anterior descending artery was 25～42 min， averaged （37±15） min and the anastomosis time for right internal mammary artery with the right coronary artery was 36～52 min， averaged （44±9） min. With one exception of anastomotic stenosis at the right internal mammary artery and the right coronary artery， the rest stomas were good. ConclusionTotally thoracoscopic off-pump coronary artery bypass grafting is feasible. Pigs age is suitable as a training model.
【Key words】 Thoracoscopy，Coronary artery bypass graft，Animal experiment
【Author′s address】The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Traditional Medicine， Guangzhou 510405， Guangdong Province， China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.009
近年来，胸腔镜下心脏手术的技术得到了一定的推广，主要应用在房、室间隔缺损修补、二尖瓣手术及房颤射频消融等手术中。在冠状动脉旁路移植术中主要应用在左侧乳内动脉的游离和其与前降支的吻合中。而右侧乳内动脉的游离及冠状动脉的吻合中并没有得到应用。为了进一步研究胸腔镜技术在双侧乳内动脉游离以及多支冠状动脉旁路移植术中的应用，笔者在2011年10月~2013年10月开展了非体外循环下多支冠状动脉旁路移植术的动物实验研究。现将研究成果报道如下。
1材料与方法
1.1实验材料
其中家猪8头，体重35～45 kg，4头购自南方医科大学实验动物中心。4头由柯惠中国实验中心提供。30°胸腔镜由史赛克公司提供。
1.2方法
1.2.1麻醉
戊巴比妥钠30 mg/kg腹腔注射，双腔气管插管。麻醉成功后将猪固定于手术台上，经口气管插管，麻醉机辅助通气。术中予以心电监测，血氧饱和度监测，经右侧股动脉插管监测有创动脉压。术中定时检测动脉血气分析。
1.2.2双侧乳内动脉的游离
左侧乳内动脉游离过程如下。将手术床向右侧倾斜，左侧胸壁开3个孔。2个操作孔分别在胸骨旁第2肋间和第5肋间，1个胸腔镜孔位于腋中线第4肋间。胸骨旁切口注意勿损伤乳内动脉。胸腔镜探查乳内动脉走向。加长电刀配合胸腔镜专用手术器械分离乳内动脉与周围组织，分支血管用钛夹止血。向上游离至第一肋间，向下游离至第5肋间，完全游离乳内动脉。1 mg/kg肝素化，保持全血激活凝血酶原时间（ACT）300～400 s，剪断乳内动脉，远端用7号丝线结扎。检查乳内动脉直径及血流情况备用。
将手术床向左侧倾斜，右侧胸壁开3个孔，同法游离右侧乳内动脉备用。
1.2.3乳内动脉与冠状动脉的吻合
术中先行左乳内动脉与左前降支的吻合。左侧乳内动脉与前降支的吻合过程如下。将手术床向右侧倾斜，于胸骨旁第5肋间切口行冠状动脉吻合，靶血管的稳定采用Octopus稳定器，固定前降支部位心脏。吻合口的显露采用硅胶带阻断近端血流。切开前降支，置入导流栓，用7-0 Prolene线将乳内动脉与前降支行端侧吻合。
右侧乳内动脉与右冠状动脉吻合过程如下。将手术床向左侧倾斜，于胸骨右缘第4肋间再作一切口，长约4 cm，靶血管的稳定采用Octopus稳定器，固定前降支部位心脏。吻合口的显露采用硅胶带阻断近端血流。切开前降支，置入导流栓，用7-0 Prolene线将乳内动脉与前降支行端侧吻合。
2结果
8只实验猪手术过程顺利。术中无室颤发生。1只因术中在右乳内动脉与右冠状动脉吻合口处出血较多，出现血压下降。经延长切口，及时止血，以及补充血容量后顺利完成了手术。本实验总共成功游离左侧乳内动脉8条，右侧乳内动脉8条。共行吻合口16个。左侧乳内动脉与前降支的吻合时间为25～42 min，平均（37±15） min。右侧乳内动脉与右冠状动脉的吻合时间为36～52 min，平均（44±9） min。
手术完毕后处死家猪，取出心脏及双侧乳内动脉，检查吻合口情况。除1例右侧乳内动脉与右冠状动脉吻合口狭窄外，其余吻合口通畅情况均良好。
3讨论
电视胸腔镜辅助下冠状动脉旁路移植术（Video-Assisted Coronary Artery Bypass， VACAB）是指借助胸腔镜及所连接的电视监视系统所提供的视野，通过胸壁小切口在非体外循环下完成冠状动脉旁路移植手术。电视胸腔镜最初只用于游离乳内动脉，但随着相应技术和手术器械的发展，已经可以完成内镜下冠状动脉旁路移植术［1］。
冠心病的外科治疗主要为传统的前正中开胸体外循环及非体外循环的冠状动脉旁路移植术。近年来除了介入技术日趋成熟并得到了推广以外，杂交技术及机器人手术也在临床上得到了应用。这些技术发展及推广的目的就是为了提高冠状动脉再血管化后的中远期通畅率及尽量减少患者在治疗过程中所附带的创伤。虽然机器人手术能完全代替胸腔镜技术，但由于价格昂贵的机器人在中国近期得到推广并非现实。因此，如果在胸腔镜下游离双侧乳内动脉，行左、右双侧冠状动脉旁路移植术，无疑会增加手术适应证。对胸腔镜技术在临床的应用也有着特殊的价值。是值得提倡的微创冠状动脉旁路移植术式之一。
近年来，由介入技术与外科手术结合形成的Hybrid手术在冠心病的治疗中也得到了应用。Hybrid手术中，维系心脏跳动最重要的血管-前降支的移植血管为乳内动脉，而非前降支则植入药物支架，从而给患者带来最大的近期和远期通畅率。用MIDCAB或VACAB完成乳内动脉与前降支的吻合，PTCA则用来解决其他血管狭窄的问题。这类手术方式弥补了MIDCAB及VACAB的适应证局限的不足，同时也弥补了PTCA远期通畅率不高的缺点。
电视胸腔镜辅助下冠状动脉旁路移植术。已经在冠心病的外科治疗中发挥了一定的作用。但手术术式仍然需要在小切口下完成，而且仅局限于左侧乳内动脉的游离，以及左乳内动脉与左前降支的吻合。经左前外侧小切口行冠状动脉旁路移植术，往往右冠状动脉不能充分暴露，多支冠状动脉病变的患者无法达到完全再血管化。MIYAJI对电视胸腔镜下冠状动脉旁路移植术与传统手术两种手术方式进行了对比研究证实，在术后病死率上无明显差别，但术后气管插管时间及平均住院时间要明显缩短［2］。手术的可行性及近期效果已经的到肯定［3-4］，中期疗效也得到了随访资料的支持［5］。
胸腔镜下采用微小切口且在非体外循环下行冠状动脉吻合增加了手术难度。手术者不但需要大量的常规手术的经验，也需要胸腔镜下操作的技术。随着经验的成熟和心脏固定器及胸腔镜下特殊器械的发展使吻合质量已经接近或等于常规手术。VACAB具有一定的技术难度和学习曲线。这些技术无疑需要接近于人体的模型进行训练。建立一种接近人体的动物实验模型可以让术者缩短学习过程。SD DEMERTZIS等经过对4头家猪的乳内动脉游离动物实验后认为：家猪是胸腔镜下双侧乳内动脉获取合适的动物训练模型［6］。同时他们也积累了一定的经验。本研究也表明，家猪是较好的学习、在全胸腔镜下游离乳内动脉是可行的、肋骨无需撑开且非体外循环下行冠状动脉旁路移植术的动物模型。
本研究采用猪作为实验动物，通过全胸腔镜下游离左右乳内动脉是可行的。胸腔镜能清楚地显露乳内动脉走向及胸腔内组织。本实验在全胸腔镜下行乳内动脉的吻合过程中，由于缺乏加长的心脏稳定器，故只能在胸骨旁第5肋间作一长约5 cm的切口进行吻合。本实验术中乳内动脉的游离时间、乳内动脉的完整性及吻合口的通畅情况是评估训练的重要指标。乳内动脉的游离在训练的早期往往时间较长，随着操作熟练程度的增加，往往能明显缩短游离时间。在游离的过程中，通过胸腔镜准确判断乳内动脉的分支，采用正确的方法离断、止血非常重要。因为在全胸腔镜下出血动脉的止血往往较为困难。胸腔镜辅助下游离乳内动脉的优点在于：①有良好的视野，可以清楚地观察乳内动脉及周围的结构；②可以完全游离乳内动脉及离断所有分支，避免冠状动脉窃血现象；③获取足够长度的血管，避免血管扭转及张力；④不必切断肋骨；⑤无须为获取乳内动脉而延长胸壁切口［5］。术后吻合口的通畅情况的评估最为重要，因为这事关手术的最终效果。术后大体标本要注意观察吻合口针距是否均匀，缝线松紧情况，吻合口是否存在内翻，缝针是否缝至对侧血管壁等情况。如出现影响吻合口通畅的情况要在下次训练中对缝合技术进行改进。
胸腔镜下双侧乳内动脉的游离和冠状动脉旁路移植术在临床上开展相对较为困难，需要在合适的动物模型上进行一定的训练。同时，如果能对现有的加长手术器械及心脏固定器进行适当的改进，无疑能在更短时间更顺利地完成手术过程。
参考文献
［1］胡盛寿.临床微创心脏外科技术［M］.合肥：安徽科学技术出版社，2005：148.
［2］MAYAJI K， WOLF RK， FLEGE JB， et al. Surgical results of video-assisted minimally invasive direct coronary artery bypass［J］. Ann Thorac Surg， 1999，67（4）：1018-1021.
［3］陈海生，谢翠贤，刘超，等.胸腔镜辅助微创单支冠状动脉旁路移植术8例［J］.岭南心血管病杂志，2008，14（2）：131-133.
［4］胡盛寿，郑哲，孟强.胸腔镜辅助下微创冠状动脉旁路移植术—附7例临床报道［J］.中国循环杂志，2000，15（4）：208-209.
［5］郑哲，胡盛寿，周玉燕.电视胸腔镜辅助下微创冠状动脉旁路移植术的临床及随访结果［J］.中华胸心血管外科杂志，2006，22（1）：52-53.
［6］SD DEMERTZIS， MW LASCHKE， FPA SICLARI， et al. Non-robotic thoracoscopic internal mammary artery preparation in the pig. A training model［J］. Interact CardioVasc Thorac Surg， 2008，7：556-559.