摘 要：目的：探讨老年结石性急性胆囊炎临床特点及手术治疗体会。方法：2017年2月-2020年2月收治老年结石性急性胆囊炎患者86例，对其临床特点进行回顾性分析。结果：经手术治疗治愈83例(97.78%)，死亡3例(2.22%)，发生并发症12例(16.7%)。3例患者均死于感染性休克，多脏器衰竭。结论：老年结石性急性胆囊炎术前易误诊，应早期诊断，早期治疗，根据病情及老年人对急性胆囊手术的耐受力，手术是治疗的主要方法，选择气管插管全麻。选择恰当的手术时机和手术方式，以提高手术的成功率，加强围术期管理是提高治愈率的关键，降低并发症的发生率，降低死亡率，提高临床治疗效果。
关键词：急性胆囊炎 老年 手术 治疗分析
急性胆囊炎发作时胆囊壁充血水肿，加上胆囊管梗阻、胆囊排空障碍，造成胆囊壁发生血液循环障碍，胆囊内压力增高，梗阻得不到及时解除，导致胆囊壁坏疽及穿孔[1-3]。同时由于老年人重要脏器功能衰退，应激差，免疫水平较低，痛觉迟钝，部分患者早期症状不典型，出现急性坏疽性胆囊炎时，如果患者不及时就医，易发生感染性休克等严重并发症，预后差[4-7]。2017年2月-2020年2月收治老年结石性急性胆囊炎患者86例，对其临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
资料与方法
2017年2月-2020年2月收治老年结石性急性胆囊炎患者86例，均经B超明确诊断；其中男46例，女40例；年龄60～85岁，平均70.5岁。表现为剧烈腹痛72例，上腹部隐痛不适14例，均为结石性胆囊炎。体格检查：Murphy征阳性81例，可扪及胆囊肿大77例，腹膜刺激征78例，其中弥漫性腹膜炎体征12例，体温≥38℃73例，入院时呈休克早期状态6例。合并疾病：合并有高血压、冠心病36例，慢性阻塞性肺疾病17例，肝硬化5例，糖尿病8例。实验室检查：血清胆红素均≤61 mmol/L，白细胞计数(12.0～25.5)×109/L。
治疗方法：86例患者均给予手术治疗。剧烈腹痛者辅以解痉治疗，改善心功能，纠正水、电解质平衡紊乱，常规抗感染治疗；慢性阻塞性肺疾病患者持续低浓度给氧2～3 d，咳嗽排痰，雾化吸入，防止肺部感染。休克者给予抗休克治疗。86例患者腹腔均有胆汁性渗出液，量大约100～800 m L。吸尽腹腔渗液，Calot三角区域与周围组织广泛粘连，充血、水肿，部分患者有脓肿形成。发现患者胆囊张力明显增高、胆囊肿大63例，患者胆囊坏疽并穿孔23例，首先分离胆囊周围粘连，其中由于手术耐受性差17例，全层切除了坏疽胆囊的大部分，残余的胆囊后壁黏膜予电刀烧灼，严格止血；69例手术耐受性好的患者，行胆囊切除术。手术结束前以温0.9%氯化钠溶液反复冲洗腹腔，均在肝下留置引流管。术后常规应用抗生素控制感染，严格病情监护，注意严重并发症的发生及合并疾病的病情加重。早期取半卧位，防止膈下脓肿发生；加强血糖水平监测，防止酮症酸中毒或高渗性昏迷的发生；应用硝酸甘油控制高血压及减轻心脏负荷；对合并有高血压和冠心病患者尽量降低心脏负荷，输液量要适当，防止心功能不全的发生[8]。
观察指标：手术疗效，并发症(切口感染、肺部感染、切口裂开、电解质紊乱)情况
统计学方法：采用SPSS 22.0软件进行数据分析；计数资料以[n(%)]表示。
结果
86例老年结石性急性胆囊炎患者，经手术治疗治愈83例，治愈率为97.78%，死亡3例(2.22%)，发生并发症12例(16.7%)：切口感染5例，肺部感染3例，切口裂开3例，电解质紊乱1例。3例患者均死于感染性休克，多脏器衰竭。
讨论
老年结石性急性胆囊炎是临床上常见的急腹症，胆结石的发病率上升，胆囊的排空能力减弱，由结石在胆囊颈和胆囊管处嵌顿所致较为常见。由于老年人身体的各项机能减退，肝脏胆固醇代谢的能力及排泄胆汁酸的能力降低[9-10]。病情虽然较为严重，但临床表现却不典型，老年患者对痛觉进行感应的神经冲动传导功能减退，老年患者通常伴有其他疾病，通常病情较为复杂[11]。
对老年急性胆囊炎患者行手术治疗，术前应全面的检查，以了解各脏器的功能状态，为手术创造条件[12-14]。急性重症胆囊炎患者如果合并有严重并发症，首先给予短期积极保守治疗，患者并发症好转后再进行手术治疗。对病情轻的患者尽量进行非手术治疗，患者急性炎症控制后再进行择期手术治疗，如果患者保守治疗期间病情加重或者患者病情无明显好转，需要行急诊手术治疗；对于急性胆囊炎伴有穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿、胆道梗阻等患者需行急诊手术治疗。如果患者病程超过72 h，胆囊三角解剖不清，局部组织水肿严重，术后并发症多，则尽量行保守治疗，炎症消退后6～12周再择期行手术治疗[15]。
由于老年人多合并内科疾病，老年急性结石性胆囊炎的围手术期管理至关重要，术前要重视并存疾病的诊断和治疗，加强围手术期处理，可以防止或减少术中、术后并发症的发生[16]。了解血压情况，有无心绞痛病史，服用降压药物情况。术前详细询问病史，了解各重要器官的功能。在积极的抗感染、抗休克治疗同时早期对各重要脏器进行功能监护及必要的支持和保护，患者确定糖尿病的类型，血糖控制状况，并常规做超声心动图、心电图、胸部X线、肝肾功能、空腹血糖和餐后血糖、电解质等检查[17]。糖尿病患者血糖调整在6.7～10.0 mmol/L，高血压患者使血压调整在140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)左右，因老年人血糖不宜过低，在此期间采用胰岛素调控血糖[18]。
提高患者的整体情况，术中密切观察血压变化，血压过低可用小剂量血管活性药物处理，血压升高超过基础血压25%～30%时应给予静脉降压药物(硝酸甘油)处理。可选择历时短、创伤小又能解决患者基本问题的手术，操作应简练，术后糖尿病患者根据术中血糖水平调整胰岛素剂量，控制在6～10 mmol/L[19-20]。可在胆囊三角、肠系膜根部及肝胃韧带处局部封闭，以减少胆心反射的发生。术后严密监测生命体征的变化，术后密切观察病情变化，注意并发症的发生，因切口愈合力差，可行预防性减张缝合。
确保呼吸道通畅，吸氧，防治低氧血症；利用心电监护、给氧，注意维持水、电解质、酸碱平衡，合理应用抗生素。鼓励患者咳嗽排痰，控制好输液速度，督促其尽早下床活动，减少胃肠道并发症的发生，早期应用肠外营养支持治疗，促进胃肠功能恢复，一旦肠功能恢复，应经口进食。维持水电解质平衡，补足血容量，避免脱水或液量过多[21-22]；测定术后血糖变化；注意镇痛，减少因疼痛引起的血压升高、心动过速、心律不齐；注意加强抗感染治疗，维持正常血压，尽早开始口服降压药治疗；防治术后心肺并发症；避免高热、低温和寒战。
参考文献
[1]戴兵,陈盘丰.结石性急性胆囊炎287例治疗体会[J].现代医药卫生,2001,17(7):546.
[2]李钢.76例老年结石性急性胆囊炎外科治疗分析[J].中华临床医学卫生杂志,2006,4(5):53-54.
[3]吴金术,彭创,毛金海,等.胆囊切除至胆管损伤210例诊治经验[J]中华普通外科杂志,2007,22(6):416-418.
[4]刘卫国,李洪.124例8O岁以上老年人胆石症手术分析[J].中华老年医学杂志,2003,22(5):277~278.
[5]吴金术,彭创,毛金海,等.胆囊切除至胆管损伤210例诊治经验[J].中华普通外科杂志,2007,22(6):416-417.
[6]刘卫国,李洪,等.124例80岁以上老年人胆石症手术分析[J].中华老年医学杂志,2003,22(5):277-278.
[7]乔伟,杨寅恭.老年急性坏疽性胆囊炎26例诊治体会[J].陕西医学杂志,2001,30(12):753.
[8]王爱华,高德明,王惠民,等.老年人胆囊炎胆石症急性发作的治疗体会[J].陕西医学杂志,2004,33(9):847-848.
[9]李泰山.结石性急性胆囊炎20例手术疗效分析[J].中国医药导报,2006,10(7):1005-1006.
[10]张成武,赵大建,邹素椿,等.急性化脓性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹影响因素的探讨[J].中华肝胆外科杂志2006,12(12):821-824.
[11]王雨,戴睿武,阎勇,等.老年患者急性结石性胆囊炎的临床特点及相关处理对策的研究(附126例报道)[J].华西医学,2008,23(4):719-720.
[12]李济宇,全志伟.合并糖尿病急腹症病人围手术期处理[J].中国实用外科杂志,2006,26(2):91-93.
[13]陈静,董明,梁健,等.糖尿病对结石性急性胆囊炎围手术期影响的研究[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):154.
[14]王力,王云.老年人急性坏疽性胆囊炎的诊断与治疗[J].中国普通外科杂志,2005,14(8):585-587.
[15]王雨,戴睿武,阎勇,等.老年患者急性结石性胆囊炎的临床特点及相关处理对策的研究(附126例报道)[J].华西医2008,23(4):719-720.
[16]刘浔阳.老年人危、急重症急性胆囊炎通向择期手术的桥梁-超声引导下经皮胆囊置管造瘘术[J].中国普通外科杂志,2002,11(2):65-67.
[17]徐书福,许玉友,邹米红,等,高龄急性胆囊炎的外科治疗,肝、胆外科杂志,2002,10(1):25-26.
[18]黎介寿.普通外科卷[M].北京:人民军医出版社,1996:679-680.
[19]Borzzeuino G,Manzoni G,Ricci F,et al.Emergency choleeystostomy and subsequent choleeysectomy for acute gallstone cholecystitis in the elderly.[J]Br J Surg,1999,86(9):1521-1525.
[20]Wilson M,Weinreb J,Soo Hoo GW.Intensive insulin therapy in critical care:a review of a12 protocols[J].Diabetes Care,2007,30(4):1005-1011.
[21]徐福振,唐爱科,许峰,等.老年急性胆囊炎病人并存病的围手术期处理[J].医师进修杂志,2005,28(4):44-46.
[22]霍中华,任全民,罗亮军,等.老年人急性胆囊炎127例手术治疗分析[J].临床外科杂志,2001(9):185.