摘 要：目的：探讨男性乳腺良恶性病变的高频超声声像图特点，以提高对疾病的诊断及鉴别诊断能力。方法：选取2015年1月-2019年5月检查并确诊的男性乳腺疾病患者67例，回顾性分析患者的高频超声声像图特征。结果：67例患者经术后病理或药物治疗后随访证实，其中乳腺发育症50例，乳腺癌4例，男性乳腺发育症合并低级别导管内癌1例，导管内乳头状瘤1例，脂肪瘤4例，表皮样囊肿3例，炎性包块4例。结论：根据男性乳腺良恶性病变不同的声像图特征、病灶与周围组织的关系、病变内部回声及血流的差异、腋窝有无肿大淋巴结等特点，高频超声对男性乳腺疾病的诊断与鉴别诊断具有重要的临床应用价值。
关键词：高频超声 男性乳腺发育症 乳腺癌
随着人民生活习惯的不断改变，以及环境污染及食品质量因素的影响[1-2]，男性乳腺患者的就诊人数越来越多，良性病变中以男性乳腺发育症最常见[3-4]，恶性病变以乳腺浸润性导管癌最常见[5]。本文对2015年1月-2019年5月在我院检查并确诊的男性乳腺疾病患者67例作为研究对象，对其检查结果的声像图进行回顾性分析，探究临床应用的价值。
资料与方法
选取2015年1月-2019年5月检查并确诊的男性乳腺疾病患者67例，年龄11～86岁，平均45.6岁；患者多为发现单侧或双侧乳房肿大，或无意中触摸到乳房质硬伴或不伴压痛的结节，或局部皮肤出现红、肿、热、痛症状，或乳头出现血性溢液，或无意中触摸到腋窝肿块等情况就诊。
仪器：采用GE VOLUSON E8、GE S8、PHILIPS EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪，5.0～12.0 MHz线阵式高频探头。
方法：患者取仰卧位，充分暴露乳房，观察并记录腺体层厚度，病灶的方位、形态及大小，内部回声特点，病灶与周围组织的关系，活动度以及质地等，彩色多普勒超声(CDFI)观察并记录病灶内及周边的血流信号，测量其血流阻力指数(RI)。同时观察腋窝有无肿大淋巴结及内部结构的变化情况。
结果
67例男性乳腺疾病患者中，乳腺发育症50例，乳腺浸润性导管癌4例，男性乳腺发育症合并低级别导管内癌1例，导管内乳头状瘤1例，脂肪瘤4例，表皮样囊肿3例，炎性包块4例。
本组50例男性乳腺发育症患者中，23例表现为双侧，27例为单侧，其中弥漫型28例，结节型16例，树枝型6例。弥漫型超声表现为乳房腺体组织增厚，内部回声与正常女性乳腺相似；结节型表现为以在乳晕或乳头下方的圆形、类圆形或盘状低回声结节，边界清晰或欠清晰，均无包膜；树枝型表现为强回声和条状低回声相间，并向乳头呈树枝状或放射状汇聚。部分结节型内部可见稀疏血流，走行自然，其内动脉RI较低。
本组4例男性乳腺癌，临床表现为位于乳头下方或偏离乳晕的单发、无痛、活动度差的局灶性病灶，其中1例为边界尚清的不均匀低回声，其内可见少许液性暗区，周边可见肿块包膜回声，其内可探及丰富且走行扭曲的血流信号，RI为0.8;1例表现为外形不规则的低回声结节，边缘可见成角和分叶，其内可见一粗大穿支血管，RI为0.75;1例为偏离乳晕边界尚清的混合性回声，内可探及簇状强回声，其实性部分可见丰富血流信号，RI为0.76;1例为左乳头下方纵横比略>1的低回声结节，内见少量点状强回声，CDFI示其内未见明显血流信号。其中2例同侧腋窝探及圆形或类圆形的肿大淋巴结，其长径与短径比<2，皮质回声不均匀增厚，淋巴门结构偏移或消失。2例肿块向周围脂肪组织浸润，表现为周边组织回声增强。
本组1例男性乳腺发育症伴导管内乳头状瘤，声像图表现为乳头外侧增生的腺体内探及低回声，边界欠清，近乳头一侧可见乳腺导管与实性部分相通，CDFI未见明显血流信号，腋窝无肿大淋巴结。
本组4例脂肪瘤，超声声像图表现为乳腺皮下脂肪层内椭圆形的稍高回声，内部回声均匀，边界清晰，CDFI均未探及明显血流，腋窝无肿大淋巴结。
本组3例表皮样囊肿，位置表浅，其中2例边界清晰，内部可见典型裂隙样无回声，1例表现为不纯液性包块，其内可见数条分隔及絮状回声，囊壁连续性部分中断，周围脂肪组织回声增强，术后病理证实为表皮囊肿破裂继发感染，
本组4例炎性包块，均为混合性回声，探头加压囊性部分其内可见密集点状回声波动，2例表现为外形不规则，边界不清；2例实性部分血供极其丰富，频谱阻力指数分别为0.6和0.68;1例内可见粗大钙化灶，后方伴声影；4例患者局部乳腺皮肤出现红肿热痛症状；2例腋窝探及数个肿大淋巴结，长径与短径比>2，皮质均匀性增厚，淋巴门存在。
本组1例男性乳腺发育症伴低级别导管内癌，超声仅显示增厚的乳腺腺体内乳腺导管局部扩张，超声仅诊断出男性乳腺发育症，而漏诊导管内癌。
讨论
男性乳腺发育症可发生于任何年龄，但以青春期和60岁以上老年男性多见，可表现为双侧乳腺增生，也可见于单侧乳腺。病因可分为病理性和生理性，生理性多发生于新生儿、青春期和60岁以上的男性，病理性的原因为各种原因导致的患者体内雌激素升高，雄激素下降，雌/雄激素比例失调，主要常见于慢性肝炎、肝硬化、肾功能不全、睾丸萎缩[6-7]、肾上腺肿瘤、甲亢、性腺功能减退等疾病，肥胖及长期服用雌激素者等。生理性男性乳腺发育症一般具有自限性，大部分可自愈，部分需经药物或手术治疗。病理性一般不能自愈，常需治疗。本文50例男性乳腺发育患者中16例青春期肥胖，6例患有慢性肝炎肝硬化，5例患者有长期服用类雌激素药物史，4例患者长期服用保健品，其余病史不详。高频超声不仅可以清晰显示出乳腺增生的腺体回声，根据声像图表现将其分为弥漫型、结节型和树枝型3种类型。高频超声亦能较好地区别乳腺筋膜层内的脂肪组织与乳腺腺体组织，因此对于假性男性乳腺发育能够很好地进行鉴别，其声像图表现为乳腺区内的脂肪堆积，而无腺体回声。
相较于高发病率的女性乳腺癌来说，男性乳腺癌的发病率极低，所占比例在男性所有恶性肿瘤中不足1%，但近年来男性乳腺癌的发病率大约以每年1.1%的速度逐步增长，一般多发于老年人[8-9]，但其发病隐匿，发现时已多处于晚期，预后较差[10],5年生存率约为36%,10年生存率约为7%，因此早发现、早治疗对提高患者生存率极为重要。其主要的病理类型为乳腺导管浸润癌，其他类型较少见，如导管内乳头状癌、导管原位癌、黏液癌等。本文4例男性乳腺癌经病理证实均为导管浸润癌。根据文献报道[11-13]，与男性乳腺癌密切相关的因素主要有辐射暴露、遗传因素、易感基因突变、体内激素水平失衡、肥胖、嗜酒、吸烟等不良生活习惯及男性乳腺发育症有关。高频超声能显示出典型乳腺癌声像图特征，如偏心性、单发、局灶性病变，质硬，活动度差，形态不规则，内部回声不均匀，部分内伴簇状钙化，高阻力指数的滋养动脉血流，同时由于男性乳腺腺体组织较少，乳晕区淋巴管网丰富，因此腋窝淋巴结易较早发生转移，因此高频超声能较早探及腋窝异常肿大淋巴结，常表现为皮质回声不均匀增厚，淋巴门结构偏移或消失。同时由于早期乳腺癌声像图表现与男性乳腺发育症以及其他一些良性病变具有重叠性，因此容易造成误诊，所以对于男性乳腺可疑病灶仍需细针穿刺活检，以免漏诊，较早发现恶性病变，以便尽早手术治疗，从而提高患者的治愈率和生存率。
早期男性乳腺导管内癌如无浸润性表现，超声有时会很难直观的显示出导管内微小的病灶。本组病例中1例乳腺发育合并低级别导管内癌，仅显示出增生腺体内导管局部轻度扩张，而造成漏诊。因此男性乳腺发育患者如发现导管扩张，除需要结合其临床症状，询问乳头有无溢液、出血等表现，检查医生还需仔细沿扩张导管走行进行观察，必要时应进行乳管镜检查或手术切除乳腺增生腺体，从而做到早发现、早治疗。
高频超声虽然能够清晰显示乳腺的解剖层次、肿块位置、形态及大小、内部回声特点以及肿块是否向周围组织浸润，CDFI可以观察病灶内外血流情况及测量阻力指数的高低，腋窝有无淋巴结肿大及其内部结构情况，但部分男性乳腺良恶性肿块声像图存在一定交叉，仍需结合患者临床表现及其他检查综合分析。随着超声造影及弹性成像技术等的不断发展，高频超声可作为男性乳腺良恶性疾病筛查的首选方法，在诊断及鉴别诊断中发挥重要作用。
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