【摘要】目的：利用真空垫固定的灵活性、可塑性，解决下肢肿瘤放射治疗的固定问题。方法：选取本院2017—2020年收治的7例行下肢肿瘤放疗的患者为研究对象，利用真空垫固定技术，在治疗期间每周采用电子射野摄片装置（EPID）进行0°、90°摄片，取得摆位误差数据27组，比较分析其数据。结果：4周共采集摆位误差数据（人体左右向，人体上下向，人体前后向）27组，分析表明下肢肿瘤放射治疗采用真空垫固定所产生的摆位误差平均值较小，摆位简单，易复位。结论：采用真空垫固定技术在下肢肿瘤放射治疗时灵活性强，可塑性高，摆位误差尚可，相对合理，值得在临床工作中推广。
【关键词】真空垫固定 下肢肿瘤 放射治疗 摆位误差
肿瘤精确放射治疗技术飞速发展，需要有精确定位技术以及良好的体位固定技术的支持。下肢放疗固定技术在放疗固定技术中比较困难及烦琐，本研究回顾性分析近年来我院的下肢肿瘤放疗固定方法，总结了一些经验和心得体会，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2017—2020年收治的7例行下肢肿瘤放疗的患者为研究对象，其中男性4例，女性3例；年龄52～80岁。所有病例均经病理检查证实，无病理性骨折，4例股骨下端肿瘤骨转移，2例下肢脂肪肉瘤术后，1例下肢黄色素瘤术后；5例患者能自主活动，1例患者借助轮椅，精神状态尚可，有1例患者需口服药物镇痛。
1.2 方法
所有患者均取仰卧位，上身仅保留少许内衣，利用真空垫的灵活性和可塑性，将真空垫折叠，垫高患肢，并在真空垫的模型内做出凹槽，将整个患肢包绕结实，患肢的末端处不能裸露，必须包裹在真空垫的模具内，健肢稍分开，将健肢压在部分真空垫上，同时也要留出部分真空垫压在盆腔部位下面，抽取真空，模具制作完毕后，嘱患者重复取出再将患肢放回真空垫模具内这一动作2遍，同时询问患者的舒适度，观察有无明显的皮肤牵拉现象，适当做出调整。在模拟定位机下标识出肿瘤中心，于患肢皮肤上画出体表标识线，在真空垫同水平位置标识延长线；准备工作完成后，将患者送入CT模拟机下体表贴上金属定位小球，进行CT增强定位扫描，3 mm层厚［1］，注意足先进不能疏忽；在CT图像完成重建后将图像回传入放射治疗计划系统，由主管医生认真阅片，结合核磁共振、ECT等图像进行靶区勾画，物理师依据医生所出具的处方剂量单作放疗计划的初步设计、优化，生成数字重建图像；在得到主管医生的签名同意后将该患者的放射治疗计划导入直线加速器治疗机23EX；准备完善后（有1例患者服用了镇痛药物，否则不能坚持治疗）由物理师、主管医生以及两名放射治疗师共同摆位，使用EPID拍摄患者0°、90°体位验证片，将体位验证片与数字重建图像进行人工匹配，得到人体左右向，人体上下向，人体前后向三个方向的摆位误差数据，其后每周同一时间拍摄同一位置体位验证片，共4周，取得摆位误差数据27组（其中1例患者处方剂量大，治疗周期为3周），分析每周3个方向的平均摆位误差及摆位误差≤3 mm（误差较小，可行正常治疗）和＞3 mm（需调整后治疗）两种情况。
1.3 观察指标
观察并记录不同体位下肢肿瘤放疗摆位误差每周平均值和下肢肿瘤放疗每周摆位误差≤3 mm与＞3 mm的患者例数。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，每周摆位误差以（x±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
相邻两周摆位误差平均值（3个方向）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在人体上下向第2周、第3周的摆位误差数据＞3 mm各出现1例患者，该病例需进行调整后方能治疗，见表1和表2。
表1 下肢肿瘤放疗摆位误差每周平均值（x±s，mm）
方向 第1周 第2周 第3周 第4周
人体左右向 0.50±0.55 0.71±0.49 0.86±0.38 0.50±0.55
人体上下向 1.57±0.53 1.86±1.07 1.71±1.25 1.83±0.75
人体前后向 1.17±0.41 1.29±0.49 0.86±0.36 1.00±0.63
表2 下肢肿瘤放疗每周摆位误差≤3mm与＞3mm的患者例数（n）
时间 人体左右向 人体上下向 人体前后向
≤3mm ＞3mm ≤3mm ＞3mm ≤3mm ＞3mm
第1周 7 0 7 0 7 0
第2周 7 0 6 1 7 0
第3周 7 0 6 1 7 0
第4周 6 0 6 0 6 0
3 讨论
相对而言，下肢肿瘤放疗在临床工作中并不多见，下肢肿瘤常见于系列恶性肿瘤引发的骨转移、原发骨肿瘤、软组织肉瘤等［2］；下肢肿瘤治疗方式多样，常以手术为主（转移瘤除外），而术后补充放疗对部分患者而言至关重要，由于手术造成部分患肢功能丧失，而下肢放射治疗所引发的副反应可能会叠加这一现象［3］；下肢骨肿瘤（含转移瘤）患者相当痛苦，除去丧失部分患肢功能外，后期疼痛难以忍受，放射治疗可以与相应药物配合，在一定时间内控制疼痛，达到改善临床症状、提高生活质量的目的。由此，放射治疗的质量控制在下肢肿瘤放疗过程中不可忽视。近年来调强技术的发展使得靶区内的剂量分布更加均匀，靶区外的正常组织尽可能接受少的剂量，得以保全患肢的功能，传统的对穿照射技术在剂量分布以及邻近关节功能的保护上略显不足［4］，而现代调强放疗的开展需要与良好的体位固定技术相对应，与头颈部、胸腹部放疗相比，下肢的体位固定技术还有许多需要改善的地方，鲜有为下肢放疗专门设计的固定技术；各个放疗单位以发泡胶、泡沫、联合下肢固定器、丁字鞋固定等，多个中心四肢放疗固定技术个性化定制也层出不穷［5］，笔者在临床工作中也尝试过几种固定技术，效果都不尽人意，有的受限于取材，有的受限于时间，放射治疗师在每日的重复摆位工作中最希望摆位快捷、准确、复位效率高，因此我们就地取材，利用真空垫的灵活性、可塑性来进行下肢放疗体位固定，简单对折真空垫，抬高患肢，测量摆位误差，说明问题［6］。就综合四周的摆位误差的平均值而言，与多个放疗中心报道的各种改良技术形成的差异并不明显［7］，就下肢放疗，对靶区剂量的影响降到较低水平，并且尽可能地实现了对正常组织的保护；相邻两周摆位误差两两对比差异不明显，说明摆位简单、易复位。表2体现出在第2周、第3周各出现1例人体上下向＞3 mm的摆位误差为同一病例，分析为该患者由于疼痛，患肢下移，放射治疗师拍摄完体位验证片后重新打开激光灯证实这一点，有放射治疗师提出是由于患肢抬高角度过大造成肢体下滑，但其第1周摆位误差并未大于3 mm（单次剂量大，仅治疗3周，治疗效果不甚理想），表明其体位下滑多由于疼痛造成不适，强迫体位。当然，研究病例如若能进一步增多，可能会出现更多的问题及答案供分析。笔者认为单纯的真空垫固定技术形成的摆位误差较小，摆位简单、易复位，相对合理，值得推广。
最后，分享笔者在下肢放疗真空垫制作过程中以及放射治疗摆位中的一些心得体会：①不要在患肢两侧与真空垫之间留太多空隙，与胸腹部放疗体位固定不同，留出太多空隙会造成患肢位移。②将患肢的足底与足跟包绕密实，有效防止患肢旋转。③患肢抬高角度以20°～30°为佳，强调因人而异，忌造成强迫体位；角度过小，留给物理师设计治疗计划时余地不大，拍摄90°体位验证片时易与对侧肢体重叠；角度过大有患者会出现强迫体位，不配合。膝关节要适当弯曲，形成天然弧度有利复位。④每次CT定位扫描时最好包含病变部位的上下两个关节面，这样物理师设计计划时有更多的选择，同时重建后数字图像与体位验证片对比时更便捷。⑤部分真空垫留置在盆腔部位身体下面，可有效防止治疗过程中真空垫向足侧滑动。⑥部分患者口服止痛药物不能缓解疼痛应提前使用针剂干预再行放疗。⑦放射治疗师移动患者时动作要小，切忌造成病理性骨折，应保证医疗安全。
【参考文献】
［1］ 胡胜荣．多排螺旋CT在三维适形调强放疗中模拟定位的应用研究［J］．影像研究与医学应用，2019，21：65-66．
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［3］ 张晓智，杨蕴一，孙宇晨，等．精准放疗的现状与进展［J］．西安交通大学学报，2020，41（5）：633-638．
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［5］ 王坚，倪昕晔，倪新初，等．自制脚部固定器在下肢肿瘤等放疗中的应用［J］．中华放射肿瘤学杂志，2016，6：622-624．
［6］ 于松茂，孟繁星，康加阜，等．真空垫制作方式对肺癌立体定向放疗摆位精度影响［J］．医疗卫生装备，2019，40（12）：33-35．
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