蒋殿虎 温浩茂 刘世强 陆培明 朱文雁 江浩
【摘要】目的 回顾性分析221例甲状腺结节的超声造影特征及其术后组织病理学诊断结果，探讨超声造影对良恶性甲状腺结节的特征性表现及其不足之处，以期进一步提高超声对甲状腺肿瘤的诊断水平。方法对2013年2月~2014年2月间就诊于我院以“甲状腺占位”收住入院的患者221例，先利用常规彩色多普勒超声对甲状腺结节进行筛查，予进行超声造影检查，所有病例均行甲状腺切除术后组织病理学检查或穿刺组织学活检，并对病理结果和超声检查结果进行对比分析。结果病理检查结果示良性结节172个，恶性结节49个。常规彩色超声诊断甲状腺恶性肿瘤的敏感性83.67%、特异性86.03%、准确性85.06%。超声造影诊断甲状腺恶性肿瘤的敏感性90.91%、特异性93.02%、准确性92.76%。结论与常规彩色超声对比，超声造影对甲状腺结节良、恶性诊断准确率较高，是一种有效鉴别甲状腺良、恶性肿瘤的方法，值得临床推广应用。
【关键词】甲状腺结节 超声造影
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.028
甲状腺结节性疾病发病率高，人群甲状腺结节罹患率为19%～67%，其中约5%～15%为恶性结节。在过去的30年中甲状腺癌的发病率增加了2.4倍，各种病理类型的甲状腺癌发病率成为增加速率最快的恶性肿瘤之一［1］。恶性肿瘤的早诊断，早发现，早治疗的重要性不言而喻，故而临床上寻找有效的诊断方法至关重要。目前，各种影像学检查如 X 线、CT、MRI 及核素等对诊断甲状腺腺瘤的特异性均不高，而超声仍作为甲状腺疾病的首选的筛查方式，在诊断声像学特征不典型的甲状腺恶性结节时，同样容易发生误诊。超声造影（contrast-enhanced ultrasound）在甲状腺肿瘤的临床应用尚处于探索阶段，超声造影剂声诺维（SonoVue） 是一类能显著增强超声背向散射强度的化学制剂，其主要成分是微气泡，其平均直径只有2.5 μm，能显著增强显示肿瘤微小血管的能力，因此，应用于甲状腺微小癌的诊断方面更加具有独特的优势［2-6］。超声造影技术利用超声造影剂增加微血管的显示率，为超声显像提供更为丰富的有关血管分布和血流的情况。通常恶性肿瘤的血管有以下特征［7-10］：①血管数量明显增加；②血管形态发生变化，扭曲增粗，有异常的血管网状结构；③血管基底膜不完整，外周间隙大，通透性高。基于恶性肿瘤特殊的生理结构，单位时间内通过单位体积的造影剂数量必然较正常组织为多，肿瘤的灌注量会较周围组织明显增加。而超声造影则能利用这一点增强对肿瘤微小血管的显示，对于良恶性肿瘤的鉴别有着更积极的意义。本研究着眼于探讨超声造影（contrast-enhanced ultrasound）对甲状腺恶性肿瘤的诊断效能及其不足之处，通过对比甲状腺结节的超声造影与其组织术后病理学的诊断结果，对221例甲状腺结节患者进行回顾性研究。
1资料与方法
1.1一般资料
2013年2月~2014年2月期间以“甲状腺占位”就诊于我院的病人共有221例，对这些病人均予行甲状腺超声造影检查。221例病人中，男43例，女178例；病人年龄17～72岁，平均年龄43.4岁，其中50岁以上79例（35.74%）；病灶直径4～36 mm，平均22 mm。良性结节172例，恶性结节49例，其中43例甲状腺乳头状癌，6例滤泡癌。所有确诊病例均经手术及病理证实。
研究纳入标准：甲状腺结节性质不明确同时拟行穿刺活检或手术切除者；
排除标准：体质过敏及心、肺功能不全者；患甲状腺功能亢进或甲状腺腺瘤疾病。超声造影检查为恶性的病例均经术后组织病理学证实。
1.2仪器与方法
1.2.1仪器：Philips公司 IU-22及IU Elite彩色多普勒超声诊断仪，探头为宽频线阵探头，探头型号L12-5，频率为5～12MHz。超声造影探头为宽频线阵探头，探头型号L9-3，频率为3～9MHz，超声造影成像技术，机械指数0.07。超声造影剂：Bracco公司（博莱科）生产。所有患者均经肘静脉注射，团注1.2 ml造影剂Bracco SonoVue（59 mg冻干粉加5 ml生理盐水配成），随后注入5 ml生理盐水。
1.2.3方法：首先运用常规彩色多普勒超声对甲状腺结节进行检查，对甲状腺结节的形态、边界的情况、血供情况、内部及其周围组织的回声等进行观察，后行CEUS检查。行CEUS检查前，先将5 ml生理盐水与造影剂冻干粉末配制成均匀的混悬液。造影前先运用常规彩色多普勒超声进行检查，观察结节的大小、形状、边界情况、有无钙化、彩色血流及血流动力学情况。选取能同时囊括结节与周围组织的最佳切面，后开启造影模式， 抽取0.4～1.2 ml混悬液，由患者肘部浅静脉团注，后用5 ml生理盐水进行冲注。持续动态观察造影剂由灌注、达峰至消退的全过程，同步存储图像。采用ROI软件分析时间-强度曲线（time-intensity curve， TIC）数值， CEUS图像分析评价指标包括（与周围腺体组织比较）造影剂进入结节的时间，进入结节的方式、达峰值时增强强度，造影剂分布的均匀性以及结节内造影剂消退速度。
1.3实验诊断标准
1.3.1常规超声诊断标准：进行常规超声评估及诊断，注意肿块背景、微钙化的显示及囊实性情况，剔除未见异常及弥漫性病变病例，对有肿块的病例选定感兴趣区域及参照物。依据Stacul等建议的良恶性结节分类标准，观察结节的形态、边界、纵横比、有无声晕、内部回声及钙化，对每个结节进行评分：
①形态规则为0分，不规则为2分，界于二者之间为1分；
②边界清晰为0分，不清晰为2分，界于二者之间为1分；
③纵横比（结节前后径与横径之比）小于1为0分，大于或等于1为分；
④周边有声晕为0分。无或无完整声晕为1分；
⑤内部回声为囊性或以囊性为主（无回声区大于2/3）为0分，等回声、稍强回声及混合性回声为1分，低回声为2分；
⑥结节内无钙化为0分，可见粗大钙化为1分，细砂粒样钙化为2分。
计算每个结节的总得分：根据刘娟娟［11］等建议的甲状腺结节的超声半定量评分方法，诊断标准：4分以上诊断为恶性，3分及以下诊断为良性。
1.3.2超声造影表现：诊断甲状腺恶性肿瘤的指标：将造影剂进入时间晚、进入后呈向心性增强、达峰值后增强不均匀、低增强和晚期消退作为诊断甲状腺恶性肿瘤的指标。
1.3.3金标准：病理诊断结果：由2位高年资病理学医生在手术切除的甲状腺病灶切片独立观察后做出诊断，诊断按照WHO（2003）标准。
1.4统计方法
应用SPSS 13.0统计软件包。以手术病理结果为诊断金标准，计算超声造影诊断甲状腺恶性肿瘤的准确度、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。
2结果
2.1常规超声的表现
≥4分为41个，<4分为181个。
2. 2超声造影结果在221例患者中，经由超声造影诊断为恶性肿瘤的有57例（25.79%），超声造影下恶性肿瘤的典型表现为：时间一强度曲线（ TIC）显示100个结节灌注模式表现为早于周围的腺体增强，廓清时间早于周围腺体，（即造影剂快进快出），增强基本均匀；64个结节灌注模式表现为结节的增强时间接近于周围的腺体，廓清时间接近于周围腺体（即造影剂同进同出），增强均匀；57个结节灌注模式表现为结节的增强时间与周围的腺体相同，廓清时间晚于于周围腺体（即造影剂同进慢出），增强不均匀。
2. 3组织病理学结果
被超声造影诊断为恶性肿瘤的57例患者中，有8例（14.03%）的组织病理学检查显示其肿瘤为良性肿瘤，其典型表现为结节性甲状腺肿，周围呈显著钙化。49例（85.96%）组织病理学检查为甲状腺恶性肿瘤，其中43例（87.76%）甲状腺乳头状癌，6例（12.24%）滤泡癌。甲状腺乳头状癌典型病理表现为：①肉眼：肿瘤一般无包膜，切面灰白，质地偏硬，少部分病例可见有囊状物，囊内可见乳头；②镜下：乳头分支多，乳头中间可见纤维血管间质（真乳头），间质内常见呈同心圆状的砂粒体。癌细胞可分化程度不一，其核染色质少，为毛玻璃状核。滤泡癌典型病理表现为：①肉眼：肿瘤一般为结节状，包膜不甚完整，边界较清楚， 切面灰白、质地较软；②镜下：滤泡分化程度不尽相同，分化度差的呈实性巢片状，癌细胞异型性明显，滤泡不完整且少。分化好的滤泡癌很难与腺瘤区别，需结合有无包膜和血管侵犯加以鉴别。
3讨论
近年来，各种病理类型的甲状腺癌发病率成为增加速率最快的恶性肿瘤之一。不同病理性质的甲状腺肿瘤治疗方法及预后大不相同，恶性肿瘤需尽早手术切除，辅助以其它各种治疗，良性肿瘤则可以采取保守治疗的方法或选择性手术治疗，某些肿瘤甚至只需要定期随访观察，暂不需要积极干预，而不必要的甲状腺组织活检穿刺也是应当极力避免的。所以尽早明确甲状腺结节的性质对临床工作意义重大。因此，寻找更便捷、更微创的甲状腺结节诊断方法一直是本领域的热点。超声造影技术是利用超声造影剂增加微血管的显示率，能够检出常规成像模式无法获取的肿块微循环灌注情况和浸润范围，对于良恶性肿瘤的鉴别有着更积极的意义。当将造影剂进入时间晚、进入后呈向心性增强、达峰值后增强不均匀、低增强和晚期消退作为诊断甲状腺恶心肿瘤的指标时，则超声造影诊断甲状腺恶性肿瘤的敏感性为90.91%，特异性为93.02%，准确率为92.76%。在本研究中，甲状腺恶性肿瘤的超声造影特征主要表现为灌注缺损、显影淡弱等乏血供特征，其灌注的特征与结节大小呈对应关系。本研究发现结节灌注达峰值强度时其边缘呈毛刺状或边界模糊，个别病灶大小较造影前有所缩小。恶性肿瘤在病理上呈浸润性生长，形态不规则，其易侵犯包膜或穿破包膜向周围浸润，致肿物边界模糊或不规则，而本研究的影像学特征也符合恶性肿瘤的这种生长特征。结合CEUS的影像特征，我们认为其能更早、更敏感地评价甲状腺恶性肿瘤，具有相当的发展潜力。本研究中，使用超声造影技术时，172个良性结节中有5例出现误诊，原因考虑为超声造影对部分恶性病变造影表现不典型，这个考虑可能与某些甲状腺癌自身肿块结节较小、恶性肿瘤早期动静脉瘘未形成导致血供欠丰富有关，或由于甲状腺癌内部血供被癌细胞浸润破坏，造影剂难以进入有关。而在超声造影诊断为恶性结节的57个病例中，8例经组织病理学检查显示为良性，结节性甲状腺肿常伴周围钙化，导致造影剂较难进入肿块内，因此结节内供血不够丰富，超声造影下的表现往往为缺少灌注，这可能是其出现假阳性的原因。
综上所述，超声造影诊断甲状腺癌具有较高敏感度，对比常规彩色超声，超声造影可进一步提高难以定性的甲状腺结节的良恶性鉴别能力，值得我们在临床实践中进一步推广。
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