肺栓塞患者18例的诊治体会

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更新时间2021-12-20
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摘要：目的：分析肺栓塞患者的诊断、治疗方式，并总结治疗体会。方法：2018年5月-2020年1月收治肺栓塞患者18例，对比诊断和治疗效果。结果：患者接受多种方式联合诊断后均被确诊，同时合并症也被确诊；通过抗凝、溶栓等治疗后，治愈15例，有明显好转3例。结论：肺栓塞患者的症状以及体征不典型，采用动脉血气分析、D-二聚体、超声心动图和心电图、胸部X线、CT等方式进行诊断时效果良好，溶栓治疗可有效提升救治率。
关键词：肺栓塞 溶栓治疗静脉血栓心电图超声心动图

肺栓塞主要指内源性、外源性栓子堵塞肺动脉主干及其分支引发的肺循环急性功能障碍的临床病理生理综合征。由于患者栓塞后出现死腔，因此无法进行气体交换，同时也会引发胸痛和呼吸困难、低氧血症等问题，部分患者甚至会出现惊恐和濒死状态，严重者猝死。现阶段对此种疾病，由于缺乏典型症状，因此诊断时漏诊率较高。基础性治疗方式为溶栓治疗，但具体治疗效果并无统一定论[1]。为提升患者治疗效果，本研究选取我院肺栓塞患者，对比诊断和治疗方式，现报告如下。

资料与方法

2018年5月-2020年1月收治肺栓塞患者18例，男11例，女7例；年龄58～84岁，平均(72.16±1.87)岁；患者临床多表现为气短、胸闷、胸痛、咯血、呼吸困难等；其中以晕厥为首发症状4例，手术中出现低氧血症1例，院内发生4例，其他患者为院外栓塞。
辅助诊断：(1)动脉血气分析：血气分析属于肺栓塞患者重要诊断方式，低氧血症和低碳酸血症为血气改变最显著特征。其中患者动脉血氧分压(Pa O2)、动脉二氧化碳分压(Pa CO2)均发生显著恶化。(2)D-二聚体：采用D-二聚体进行诊断。(3)超声心动图和心电图：超声心动图诊断时可出现肺动脉高压，右室明显扩大，甚至室间隔也有显著运动异常。本研究发现，部分患者超声心动图可见肺动脉血栓影，有些出现室间隔左移。心电图动态改变时更便于疾病诊断，其中多表现为右心负荷提升，肺性P波和ST段压低，不完全性右束支传导阻滞，典型者出现SⅠ、QⅢ、TⅢ。(4)胸部X线：肺动脉灌注进行扫描时发现，肺部纹理相对稀疏，同时也出现条索状阴影，气管逐步向患侧移动，膈肌有提升趋势。(5)CT检测和肺动脉造影诊断时：CT可有效辅助APE进行诊断，且有特异度高的特点，多数患者可有效确诊。CT检查和肺动脉造影检测时发现，主要表现为肺动脉主干及其分支环形、半月形缺损，危重者可发生单侧或双侧肺动脉完全性充盈缺损。
治疗方式：所有患者均接受抗凝、溶栓治疗。抗凝治疗时采用低分子肝素钙4 100 U，每12 h皮下注射1次，同时加用华法林口服，重叠4～5 d，待INR达标后停用低分子肝素钙。溶栓治疗采用尿激酶2 h溶栓，剂量为2万U/kg，稀释后静脉滴注，之后再采用低分子肝素进行序贯治疗。治疗过程中需密切关注患者自身状况，及时补充血容量，适当升压，对于合并其他疾病患者也接受对应治疗。

结果

患者通过血气分析、D-二聚体、超声心动图和心电图、CT等检查手段，被确诊为肺动脉栓塞，同时对于相关合并疾病也被诊断，依据患者自身症状进行治疗；抗凝、溶栓等治疗后，治愈15例，明显好转3例。

讨论

肺栓塞虽为呼吸系统少见病，但发病急，可短期内引发呼吸循环衰竭等问题，严重威胁人类生命安全，需及时诊断和治疗。随着人群发病率的上升，对于该类疾病重视程度逐步提升，研究认为此种疾病发病因素可能和手术创伤、深静脉血栓、心肺疾病、肿瘤、高龄等问题有关[2-3]。
肺栓塞诊断：本次研究患者主要诊断方式为血气分析、D-二聚体、超声心动图、心电图、胸部X线、CT检查等方式，均可对疾病进行初步诊断。当患者合并肺梗死时可以发现肺部周围呈现为浸润性阴性，其中典型阴影呈现为截断椎体阴影、驼峰征。随着肺门动脉逐步增加，右肺下动脉横径宽度持续提升，同时上腔静脉、奇静脉宽度也提升。栓塞同侧膈肌则持续提升，仅有少量胸腔出现积液。为患者进行血气分析时，主要对比Pa O2、Pa CO2指标，多数患者会出现低碳酸血症、低氧血症[4-5]。对于患者深静脉血栓状况进行分析时发现，部分患者可出现单侧或者双侧下肢深静脉高信号回声。超声心动图检测时，患者肺动脉内出现血栓或肺动脉高压、右室有明显扩大，甚至室间隔有显著运动异常。肺栓塞患者发病之后会出现肺动脉管腔阻塞，血流逐步减少，不同程度状况下改变呼吸功能，收缩压最小80 mm Hg，舒张压最小60 mm Hg，因此可认为当肺栓塞患者出现大块栓塞时可使患者出现低血压。
肺栓塞鉴别诊断：由于肺栓塞类型并不一样，因此临床表现和实验室检查结果会缺乏特异性，进行疾病诊断时也较为困难，常被误诊为急性心肌梗死、心力衰竭或气胸[6]。误诊主要教训为缺乏肺栓塞诊断意识，同时在疾病诊断时，病情变化主要以基础病因作为主导，完全忽视肺栓塞诱发因素[7]。疾病诊断时，对于有肺栓塞基础疾病者，呼吸困难、胸闷、发绀、心电图出现ST异常、心动过速患者均需充分警惕。对于实验室各指标进行对比分析时发现，肺栓塞患者常会出现肺梗死、肺出血或者肺感染，进而使白细胞逐步提升，当患者出现肺部浸润阴影时不可单纯考虑为肺部炎症，此时需考虑患者为肺栓塞。当患者D二聚体水平不正常时也需认真分析患者自身疾病状况；当患者空腹血糖水平、血气指标均处于非正常状况时，提示患者各指标处于非正常状态，但在本次研究过程中并未对疾病状况进行全方位分析。
危险因素：依据发病年龄不同，发现老年肺栓塞患者发病率较高，由于老年人和青年人不同，存在较多相关危险因素。危险因素和肺栓塞之间关系密切，老年人具体发病原因较多，其中由于老年血管弹性减弱也会伴发各种基础性疾病，因此随着患者年龄提升，各种危险因素逐步增加。当患者长期卧床或者制动时会使得血流速度逐步变缓，也可在并无察觉、隐匿情况下使得血流速度逐步缓慢，于无察觉情况下形成深静脉血栓，游离至肺血管时则会堵塞肺动脉引发疾病。对于其他年龄段肺栓塞危险因素进行分析时发现，手术、吸烟、创伤、口服避孕药、恶性肿瘤均会诱发疾病。
对各种危险因素进行分析时发现，吸烟在各种危险因素中所占比例较高，吸烟可直接使患者呼吸道出现异常炎性反应，慢性支气管炎发病率相比于不吸烟者发病率高2～8倍，且和吸烟时间呈正相关。恶性肿瘤对于凝血功能有直接影响，且为肺栓塞患者独立危险因素。
肺栓塞治疗：肺栓塞为突发性疾病，有病死率高的特点，因此必须早期预防。本次研究部分患者需接受手术治疗，术后患者不仅需长期卧床，也需勤翻身，定期进行体位变化，多活动下肢足趾，通过此种方式帮助患者血液循环，减少血液滞流，也可避免出现深静脉血栓，消除疾病诱发因素。对于出现静脉曲张合并炎症、血栓患者，则需指导患者进行血栓位置摩擦、挤压[8]。深静脉血栓患者急性期需多卧床休息，活动量也逐步由小变大，循序渐进，避免出现血栓脱落。当患者诊断为肺栓塞后，需立即进行处理，主要包括镇静、休息和吸氧、补液、抗心律失常、外科手术等措施治疗。
为有效控制疾病发展，本次以溶栓治疗作为主要控制方式，不仅可快速疏通血栓，同时也可重新建立肺动脉血液循环。Rt-PA为第2代溶栓剂，患者服用后药物可与血栓表面纤维蛋白进行结合，进而形成组织纤溶酶原-纤维蛋白复合物[9]。同时药物也可将纤溶酶原活化为纤溶酶，疏通血栓，且药物自身安全性高不会影响患者凝血系统。溶栓药物进行治疗时，发病时间越短，治疗效果越好。对本次研究结果进行深入分析时发现，对于出现溶栓禁忌证患者，家属不接受溶栓治疗，发病时间2个月之内，溶栓治疗效果较差患者可接受单纯抗凝治疗。虽然有学者提出，低分子肝素和普通肝素相比两种药物治疗效果并无较大差异，但一般肝素相对更为可靠。
回顾研究，有下肢静脉栓塞患者，无诱发因素突发呼吸困难或心脏疾病加重患者，心肺疾病患者突发呼吸困难、无法用哮喘解释，均需高度怀疑为肺栓塞。同时在为患者进行疾病诊断时主要分为以下几步：检查心电图、血气分析、D-二聚体、肺部X线、超声心动图检查、CT均为重要筛查手段，对于高度怀疑患者则需为其进行通气显像检查，进而明确诊断，条件允许情况下可通过选择肺动脉造影方式找出具体病因。当患者被确诊之后则需立即进行治疗，现阶段以基础性对症干预和溶栓治疗为主，可有效控制疾病持续恶化发展。

参考文献
[1]余杰,道寿丽,刘艳,等.老年妇科肿瘤合并急性肺栓塞患者的临床表现、长期预后和危险因素分析[J].中国心血管杂志,2020,25(6):555-558.
[2]王蔚,王耀丽,周健.重症监护室术后并发急性肺栓塞患者的诊疗研究[J].重庆医学,2018,47(1):29-31.
[3]王峰,张伟华,刘占祥.BNP、TNI水平变化与肺栓塞相关性分析[J].国际呼吸杂志,2018,38(1):53-55.
[4]徐昊,郭聪颖,鲁煜,等.胸腔镜肺叶切除术后肺栓塞诊断及治疗策略[J].中国肺癌杂志,2018,21(10):790-792.
[5]周玲玲,夏国际,徐劲松,等.青年男性急性心肌梗死合并肺栓塞1例报道并文献复习[J].中国实用内科杂志,2019,39(5):86-88.
[6]崔莉萍.肺栓塞误诊漏诊的原因分析及临床诊治体会[J].世界最新医学信息文摘,2020,20(9):5-6.
[7]汤永国,任秀赞,张雪君,等.脑出血急性期并发肺栓塞7例诊治分析[J].浙江医学,2019,41(15):1660-1661.
[8]张春阳,李晓丹,张虹.中西医结合治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞1例报告[J].湖北中医杂志,2019,41(5):55-57.
[9]耿会霞,张万春,安彩霞,等.肺通气灌注联合肺灌注融合断层显像与CT肺动脉造影对肺栓塞诊断价值的比较[J].中国医师杂志,2019,21(7):1020-1023.