摘 要：放射性口腔黏膜炎是头颈部恶性肿瘤放射治疗的常见并发症，发病率较高，有效的护理干预是预防和治疗放射性口腔黏膜炎的关键。本文将对放射性口腔黏膜炎护理干预措施的研究进展进行综述，旨在为规范临床护理放射性口腔黏膜炎的措施提供参考。
关键词：护理干预措施 放射性口腔黏膜炎 研究进展
放射线在杀伤癌细胞时会不可避免地损伤一定正常组织细胞，唾液腺等组织受到放射性损伤，使得唾液分泌量明显减少，口腔菌群改变，导致放射性口腔黏膜炎(RTOM)发生，引发口腔干燥等症状，是头颈部恶性肿瘤放射治疗的常见并发症[1]。放射性口腔黏膜炎的临床症状表现为溃疡、疼痛、糜烂、细菌感染、味觉障碍、张口受限、放射性龋齿等，严重影响癌症患者的生存质量[2]。研究表明，有效的护理干预措施能够预防或减轻放射性口腔黏膜炎症状，改善癌症患者生存质量，本文将对放射性口腔黏膜炎护理干预措施的研究进展进行综述，旨在为规范临床护理放射性口腔黏膜炎的措施提供参考。
放射性口腔黏膜炎发生机制
口腔黏膜由非角质鳞状上皮细胞、唾液腺和皮脂腺组成，在放射治疗头部恶性肿瘤时，照射视野除了病灶外，还涉及颌下腺、腮腺等组织；在杀死癌细胞时，周围的正常组织也会受到一定的损伤，口腔黏膜细胞受到影响引发口腔黏膜炎[3]。放射性口腔黏膜炎发生机制：唾液腺损伤后，浆液性腺泡组织被纤维组织替代，唾液腺分泌唾液减少，导致口腔自洁能力下降，口腔菌群失衡，从而引发口腔炎症；同时放射治疗时自身免疫能力和抵抗力均受到影响，细菌入侵时由于自身免疫能力和抵抗力不足，容易引起口腔黏膜炎；另外，放疗时大量抗生素的使用亦会导致口腔菌群失衡，继而引发口腔黏膜炎[4]。放射性口腔黏膜炎的发生与放射剂量、口腔微生物、血红蛋白含量、照射面积等因素有关。
放射性口腔黏膜炎的发展
放射治疗剂量在10～20 Gy时，放射性口腔黏膜炎症状开始出现，症状较轻；放射治疗剂量在20～30 Gy时，放射性口腔黏膜炎症状明显，表现为口腔黏膜水肿充血、口干咽痛、吞咽不适等症状；放射治疗剂量在30～40 Gy时，放射性口腔黏膜炎症状加深，表现为口腔黏膜溃疡、渗血、糜烂、口干咽痛、吞咽困难、声音嘶哑、烦躁不安等症状；放射治疗剂量在50～60 Gy时，放射性口腔黏膜炎症状严重，口腔溃疡、糜烂、吞咽疼痛加重，出现呼吸困难、低热症状[5]。
放射性口腔黏膜炎的临床分级
根据美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)急性放射损伤分级标准将放射性口腔黏膜炎分为：(1)0级：无黏膜变化；(2)Ⅰ级：口腔黏膜充血、红斑，轻度疼痛，不需止痛药；(3)Ⅱ级：片状黏膜炎分泌物，吞咽不适，中度疼痛，需止痛药，能进流食；(4)Ⅲ级：纤维素性黏膜炎，吞咽困难，重度疼痛，需要麻醉药；(5)Ⅳ级：黏膜溃疡、出血、坏死，重度疼痛，不能进食[6]。
放射性口腔黏膜炎的护理干预
预见性护理干预：(1)口腔检查：放疗开始前，检查口腔问题，治疗龋齿、修复缺损牙齿等口腔问题，避免放疗前口腔菌群失调加快放射性口腔黏膜炎的发生，减轻放射性口腔黏膜炎症状；(2)禁止吸烟：放疗开始前，要求患者戒烟，放疗期间禁止患者吸烟；烟草中的有毒物质能够刺激口腔黏膜上皮细胞发生变化，使得口腔黏膜上皮细胞增殖能力变差，同时吸烟可影响局部血液循环、体液免疫、细胞免疫，加重放疗对口腔黏膜的损伤[7];(3)营造良好的口腔环境：放疗开始前及放疗期间，2～3次/d使用含氟牙膏和软毛牙刷刷牙，餐后使用生理盐水漱口，预防龋齿，营造良好的口腔环境。王静静对鼻咽癌患者使用常规方式护理(31例)和早期护理干预(31例)[8]，比较两种护理方法口腔黏膜炎发生情况，发现早期护理干预对于Ⅰ级、Ⅱ级的口腔黏膜炎，治疗有效率分别为58.06%、35.48%；常规护理对于Ⅰ级、Ⅱ级的口腔黏膜炎，治疗有效率分别为35.48%、12.90%；早期护理干预能够有效预防和减轻口腔黏膜炎症状；由于放射治疗初期部分患者口腔黏膜炎症状不明显，口腔卫生问题容易忽视，治疗前和治疗期间加强口腔清洁能够有效预防和减轻口腔黏膜炎症状。
心理干预：面对疾病患者会产生一定程度的恐惧、焦虑、抑郁心理，放疗治疗期间，对患者进行心理健康辅导、疾病知识教育有利于提高患者依从性，有利于治疗顺利进行，减轻放射治疗并发症[9]。吴建华等通过综合心理行为干预对放疗患者进行心理疏导、疾病教育、加强与患者沟通[10]，比较患者常规护理(59例)与综合心理干预(59例)负性情绪改善情况发现，综合心理干预患者焦虑(SAS)、抑郁(SDS)评分均明显低于常规护理患者，从心理疏导、功能锻炼、饮食指导、负性情绪调节等方面进行护理干预，不仅能够改善患者不良情绪，还能降低并发症发生率。
口腔护理：(1)含漱：研究发现，饭前、饭后及睡前使用生理盐水或温水含漱，保持口腔湿性环境可以有效减缓口腔黏膜溃疡的发生，抑制细菌增长。可在漱口液中加入适量庆大霉素、5%碳酸氢钠抑制细菌增长，治疗和预防感染[11]。(2)口腔护理用药：放疗期间每天给予患者口服复方维生素B12、维生素B2和维生素C；维生素B12是细胞合成核酸过程中的重要辅酶，对口腔黏膜上皮细胞和血管内皮细胞具有修复再生作用；维生素B2能够促进细胞的再生，影响人体对铁的吸收，帮助预防和治疗口腔内、唇、舌及皮肤的炎症反应；维生素C可影响胶原蛋白以及组织间质细胞合成，降低毛细血管渗透性，增强机体免疫力；在治疗过程中维持机体维生素平衡，保证正常细胞的合成，能够抑制口腔细菌增长，减轻口干、炎症等症状[12-14]。近年来，中医药在预防和治疗放射性口腔黏膜炎研究中取得了良好的疗效，在放射性口腔黏膜炎的治疗护理过程中使用中医药汤剂能够有效预防和减轻放射性口腔黏膜炎症状，提高患者生存质量。敬新蓉等使用清热利咽汤(人工牛黄(粉)1 g[15]，延胡索10 g，山慈菇10 g，紫花地丁15 g，栀子10 g，泽泻15 g，连翘15 g，三七(粉)4 g，黄芩20 g，蒲公英10 g，白术20 g，炙甘草10 g；日1剂，水煎300 mL，早晚各服1次。治疗鼻咽癌放射性口腔黏膜炎发现，使用中药方剂患者37例，放射性口腔黏膜炎治疗总有效率97.30%；常规护理患者37例，治疗放射性口腔黏膜炎总有效率70.27%。使用清热利咽汤治疗患者的总有效率和睡眠质量显著高于常规治疗。(3)雾化吸入：放射治疗间使用雾化吸入可减轻放射性口腔黏膜炎症状，武传章对比了不同时期使用雾化吸入对放射性口腔黏膜炎的治疗效果发现[16]，放疗开始时至放疗结束给予雾化吸入，可以有效减轻放射性口腔黏膜炎的症状和疼痛，减少口腔黏膜炎的发生。另外，在雾化剂中加入地塞米松、克林霉素等抗菌药物，能够有效抑制细菌繁殖[17]；有研究发现，中药方剂雾化亦可改善放射性口腔黏膜炎，闫晋晋等在雾化治疗放射性口腔炎时加入参麦注射液[18]，雾化治疗效果显著提高，并且可以减少并发症的发生。(4)口腔低温疗法：放射治疗前2 min开始给予患者口含冰块，直至放射结束。冰块可刺激口腔黏膜血管收缩，黏膜组织细胞含氧量减少，降低细胞对放射作用的反应，减轻放射对口腔黏膜的损害。张大微在放射治疗前给予患者口含碳酸氢钠冰块降低口腔温度[19]，不仅减轻了放射对口腔黏膜的损伤，还减轻了腮腺水肿，降低了口腔黏膜炎的发生率，同时碳酸氢钠可以调节口腔pH，降低口腔唾液黏度，抑制细菌生长，保护和减轻黏膜损伤。(5)饮食护理：对于轻症或无放射性口腔黏膜炎的放疗患者，需要增加患者水分摄入，并保证患者蛋白质、维生素等营养均衡，鼓励患者多吃蔬菜水果，禁食辛辣、酒等刺激性食物；对于Ⅱ级放射性口腔黏膜炎患者可食用流质食物，可将食物打碎成泥状后进食，要保证患者摄入足够的营养；对于无法进食的患者，可给予鼻饲胃管，保证患者营养摄入[20]。(6)功能锻炼和睡眠指导：严重放射性口腔黏膜炎患者会出现张口困难的症状，为了预防张口困难，应指导患者进行适当的张口训练、颈部运动等功能锻炼，保证腮腺、颈部的正常功能[21]。Ⅲ级、Ⅳ级放射性口腔黏膜炎口干严重、重度疼痛，严重影响患者睡眠，应为患者营造良好的睡眠环境，保证患者睡眠充足[22]。
讨论
近年来，放射性口腔黏膜炎的预防和治疗临床研究取得了较好的研究成果，但仍需要护理工作人员提供更有效、更优质的护理帮助患者减轻放射性口腔黏膜炎的痛苦，提升肿瘤患者的生存质量。加强患者口腔护理是预防和治疗放射性口腔黏膜炎的关键，在放疗开始前，应采取口腔问题的对症治疗和预见性口腔护理，加强患者餐前餐后漱口和刷牙等口腔护理措施，保持健康口腔环境，有利于减缓放射性口腔黏膜炎的发生[23]；通过消除患者对疾病的恐惧和焦虑、加强患者营养、保证患者睡眠质量等方面的护理干预能够增强患者依从性，有利于治疗和护理工作的进行，同时还需注意，有吸烟史患者的护理，因为吸烟对局部血液循环、体液免疫、细胞免疫有一定的不良影响，如果在放射治疗期间，吸烟会加快反射性口腔黏膜炎的发展或加重放疗对口腔黏膜的损伤，因此在护理时需要加强病房巡视和疾病教育，督促患者戒烟[24]。此外，中医特色护理干预在预防和治疗放射性口腔黏膜炎中亦有较好效果，通过饮用东方生津加味汤、清热利咽汤、养阴生津汤等中药汤剂、茶饮，能够有效缓解放射性口腔黏膜炎的口干咽痛、吞咽困难、烦躁不安等症状[25]。护理工作者应不断提升知识技能和综合素质，为患者提供科学、有效、优质的护理。
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