曹淑华
山东省高密市第三人民医院，山东高密 261519
[摘要] 目的 研究白内障超声乳化人工晶体植入术后角膜水肿的原因及相应预防对策，并探讨其疗效。方法 系统性回顾分析 2011年2月—2013年 2月我院行白内障超声乳化人工晶体植入术的患者80例94眼，对患者临床资料与治疗后角膜水肿的状况，分析其水肿原因，制定相应预防措施，观察其疗效。结果 单纯性老年性白内障、高度近视、合并症、外伤性、抗青光眼等病症术后发生水肿机率具有统计学意义上的差异性（P<0.05）；年龄、晶状体核硬度、医师熟练程度等对术后水肿有显著的影响（P<0.05），而性别无显著性的影响（P>0.05）；术后第1~2天出现角膜水肿37眼，治疗7~9 d后，水肿症状基本消失。结论 病症类型、年龄、晶状体核硬度、医师熟练程度等对白内障超声乳化人工晶体植入术水肿具有重要影响，根据影响因素制定治疗预防措施，手术效果较佳。
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关键词 ] 白内障；超声乳化人工晶体；角膜水肿；原因；预防
[中图分类号] R779.66[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）07（b）-0178-02
白内障超声乳化技术是显微手术发展的成果，经过多年不断发展，目前已成为白内障手术的主要术式，其术中切口小、术后散光小、视力恢复快、临床疗效好等优点，但其在术中、术后引发的一些并发症，角膜水肿就是其中之一[1-2]。角膜水肿严重时可导致角膜失代偿、后弹力层皱褶、角膜雾状混浊等不良症状，导致术后视力障碍，严重影响患者以后的生活质量。本文旨探究白内障超声乳化人工晶体植入术后角膜水肿的原因，根据原因制定相应的预防措施并观察其临床疗效。系统性回顾分析 2011年2月— 2013年 2月我院行白内障超声乳化人工晶体植入术的患者80例92眼的临床资料，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2011年2月—2013年 2月我院行白内障超声乳化人工晶体植入术的患者80例（排除严重的内科疾病及对手术耐受性较差者）作为研究对象，共做手术94只眼，其中男52例（61只眼），女28例（33只眼），年龄为 21~76岁，平均年龄为( 61.48±17.84) 岁。单纯性老年性白内障占比57.45%(54/94)，高度近视占比24.47%(23/94)，合并症(糖尿病、青光眼等)占比13.83%(13/94)，外伤性占比2.13%(2/94)，抗青光眼术后占比2.13%(2/94)。根据晶状体核硬度Emery分级标准可以把94只眼分为：I级31例，Ⅱ级27例III级23眼，IV-V级13眼。所有患者术前视力感光至0.3，告知患者实验方法及目的，均自愿参与。
1.2方法
1.2.1手术器材及药品使用美国Alcon公司的Legacy Evereft超声乳化仪及人工晶体，使用上海海建华公司的医用透明质酸钠及成都科奥达光电技术公司的手术显微镜。
1.2.2手术方法白内障超声乳化抽吸与人工晶体植入术均由同一医师完成。术前30 min，医师用复方托品卡胺滴眼液充分散瞳，用0.4%奥布卡因对患者实施球周麻醉。手术切口采用水平巩膜隧道式，切口长度根据患者情况确定，一般为3.0 mm左右。于角膜上3:00位处穿刺刀做一个辅助型的切口，以供左手操作器械之用，连续环行撕囊，向患者注入BSS液水行分离。能量设置为30%~60%，行超声乳化抽吸晶体皮质；负压吸引200~300 mmHg行残留皮质的注吸。医师再次注入粘弹剂，待囊膜完整后，在患者囊袋内植入人工晶体，抽吸粘弹剂，结膜复位。术后，切口不缝，检查有无光感，适量涂典必殊眼膏、泰利必妥眼膏或结膜下注射庆大霉素、地塞米松，遮盖术眼。
1.2.3诊断方法由于角膜水肿的早期症状类似的白内障，必须接受角膜水肿眼评价，为正确诊断，眼科医师可以根据裂隙灯、A 超等检查以确诊。
1.2.4角膜水肿分级及治疗预防根据角膜水肿程度、内皮表面光滑度、虹膜纹理状况等方面，角膜水肿可大致分为0~4级。0 级：角膜透明，无水肿症状，表现正常无需处理；1级：角膜部分出现雾状水肿，内皮表面表现为光滑，略微模糊不清的虹膜纹理，对其采用部分滴用妥布霉素/地塞米松眼药水；2级：角膜水肿表现为浅灰色，内膜面表现为粗糙，模糊不清的虹膜纹理，对其局部滴药的基础之上，在球旁注射甲强龙；3级：角膜水肿表现为弥漫性灰白色，角膜内皮面呈龟裂状，虹膜纹理更加模糊不清，在2级治疗的基础上给予患者肾上腺皮质激素治疗； 4级：角膜呈现乳白色水肿，结构不清，对其患者实施全身、局部激素治疗之上，加用高渗剂滴眼[4-7]。
1.3统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行临床资料数据分析，计数资料采用χ2检验，计量数据采用计量与t检验，P<0.05说明存在统计学意义上的差异性。
2 结果
2.1各类病症术后发生角膜水肿情况
见表1。
经χ2检验显示单纯性老年性白内障、高度近视、合并症、外伤性、抗青光眼等病症术后发生水肿机率具有统计学意义上的差异性（χ2=11.015，P=0.026）。通过表1可知，合并症与老年性白内障患者术后发生水肿的机率分别位居第一与第二，详见表1。这说明术后发生水肿的原因跟病症类型相关。
2.2年龄、晶状体核硬度、医师熟练程度及性别对术后水肿的影响
见表2。
通过表2可知，年龄、晶状体核硬度、医师熟练程度等对术后水肿有显著的影响（P<0.05），而性别无显著性的影响（P>0.05）。
2.3临床疗效
术后第1~2 d出现角膜水肿37眼，根据病症级别进行分类，然后采用相应的治疗，治疗7~9 d后，水肿症状基本消失，白内障超声乳化术后的患者视力均有提高。
3讨论
3.1 术后角膜水肿原因
3.1.1 病症不同类型的病症对白内障超声乳化术后角膜水肿的影响不同，大量研究表明老年性白内障与并发症对白内障超声乳化术后角膜水肿影响最大。老年性白内障及合并青光眼患者由于前房浅，术中操作空间小，乳化针头接近角膜，易造成角膜内皮细胞的损伤，造成角膜水肿。合并糖尿病者，由于持续高血糖使得患者的房水渗透压升高，严重影响角膜内皮功能。研究表明，糖尿病者在白内障手术后角膜水肿显著高于非糖尿病患者，这可能与角膜内皮细胞的泵功能下降相关。
3.1.2年龄本文研究显示高龄组患者术后出现水肿的机率高于低龄患者。这是因为术后角膜的水肿程度与角膜内皮细胞的物理屏障功能、钠钾泵的活性具有很大的相关性。随着患者年龄的升高，患者机体机能下降，同时也造成角膜内皮的数量下降[7-8]。
3.1.3 核硬化程度本文研究显示核硬化程度对患者术后出现水肿有重要的影响，且术后水肿率随着晶状体核硬度增高而呈现正相关性。大部分研究解释到这可能是由于在相同条件下，核硬度越大造成对能量的需求增多，在超声乳化的过程中使用的能量就增高，产生的热量就增多，且延长超声时间，易造成角膜内皮热灼伤，致角膜内皮不同程度的水肿。
3.1.4医师的熟练程度本文研究显示医师的熟练程度对术后水肿也具有重要的影响，熟练程度越高的医师，其术后水肿的机率越小。 因为术中探头高频振动产生的能量、机械损伤会对内皮细胞产生影响。术者的手术不娴熟，时间延长及器械反复出入前房，长时间热量释放或造成内皮细胞损伤。
3.1.5其它其它方面，如超声能量设置、角膜功能不良、灌注液的选择及质量、粘弹剂的选择及质量、高眼压等对术后角膜水肿也有重要的影响。超声能量设置越大，时间延长，针头距角膜越近，对角膜内皮的损害越大；灌注液、粘弹剂等能够对角膜内皮细胞造成不同程度的化学损伤，灌注液引起的水肿表现为全角膜水肿。本文研究性别对术后水肿影响不显著，可以说性别不是术后角膜水肿的影响原因。
3.2 角膜水肿的治疗及预防
有效预防术后角膜水肿，必须做到如下几点。①严格把握患者病症，根据病症做好术前评估，然后选择手术方法及做好术前准备（如内皮细胞数测定）、术中护理与治疗，术后护理等。②对并发症患者一定要待患者病症稳定或处理后对患者实施手术，如糖尿病患者控制其血糖在理想水平3个月以上，这样可以降低并发症的发生，青光眼者术前眼压控制在25 mmHg以内。③经验丰富的医师，手术操作快而好，减少前房进出次数及对超声能量控制好。④使用质量较好的粘弹剂，晶状体核大且硬度较大者，切口大小要适中，术式要适合。⑤应尽量缩短超乳时间，减少超声能量的释放，灌注液尽量选用平衡盐溶液，勿用林格液。
综上所述，应根据患者病症、年龄、核硬化程度等情况，对患者实施全面术前评估，选择相应的白内障超声乳化人工晶体植入术及治疗方案。主治医师根据患者病症轻重进行选择，最好选择经验丰富的。术前对特殊患者进行针对性的治疗处理后，各项医学指标达标后对患者实施手术。对于出现水肿的患者一定要根据角膜水肿的级别选择适当的治疗方法进行救治，以便治愈或缓解角膜水肿病症。
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（收稿日期：2014-04-19）