曾 玲
湖南省第四工程有限公司职工医院B超室，湖南邵阳 422001
[摘要] 目的 分析超声技术在原发性肝淋巴瘤鉴别诊断中的应用价值。 方法 该院2005年1月—2013年12月间收治的经手术或病理确诊的原发性肝淋巴瘤患者96例，所有患者均行超声检查，对其临床资料进行回顾性分析。结果 该组96例经手术或病理检查确诊的原发性肝淋巴瘤，超声诊断恶性肿瘤36例，淋巴瘤4例，转移性肿瘤4例，超声对原发性肝淋巴瘤良恶性鉴别诊断的准确率为45.83%(11/24）；肿块大小与阻力指数之间呈轻度相关性，但差异无统计学意义（P＞0.05），超声图像表现主要有单发型、多发型和弥漫型三类。 结论 原发性肝淋巴瘤超声表现缺乏特异性，鉴别诊断有一定的困难，临床需结合患者情况、病史、实验室检查等辅助检查手段，必要时应行超声引导下穿刺活检，以提高诊断准确性。
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关键词 原发性肝淋巴瘤；超声；鉴别诊断
[中图分类号] R453 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（c）－０189-02
[作者简介] 曾玲(1974.9-)，女，湖南邵阳人，本科，主治医师，主要从事超声诊断工作。
原发性肝淋巴瘤是指病变局限于肝内，早期淋巴结及肝外扩散的恶性肿瘤[1]，疾病发病率较低，临床表现与影像学表现均缺乏特异性，术前误诊率较高[2]。超声是临床疾病诊断中较为常见的影像学手段，为探讨其在原发性肝淋巴瘤诊断及鉴别诊断中的应用价值，提高对肝淋巴瘤的认识，特对该院2005年1月—2013年12月间收治的原发性肝淋巴瘤患者临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院收治的原发性肝淋巴瘤患者96例，所有患者经手术或病理检查后均确诊。其中男性68例，女性28例，年龄12~78岁，平均年龄在（40.3±1.8）岁，28例患者临床表现为消瘦，28例发热，8例患者发生盗汗，32例患者出现肝区、上腹部疼痛或不适；40例患者合并肝硬化、慢性乙型肝炎。96例患者中80例在外院行实验室检查，其中74例患者血清乳酸脱氢酶表达水平升高，6例患者CA19-9表达水平升高。
1.2 方法
所有患者均行实验室检查，术后行病理组织学检查，均行超声检查，由超声影像学高年资医师完成对患者的诊断工作，采用麦迪逊SA-8000Live,迈瑞dc-7彩色多普勒超声诊断仪,对患者进行超声诊断，设置探头频率为3.5 MHz，行常规肝、胆、胰、脾超声检查；首先使患者保持仰卧位，必要时可以使患者采取俯卧位, 并详细记录肿块大小、肿块占位、肿块回声、肿块边界，并通过超声检查患者门静脉主干与肝内分支管腔，观察其是否清晰,是否存在实体回声，并使用超声探测门静脉血流情况，若是门静脉肿瘤则血管显像不清，则沿血管走向探测血流情况。测定动脉血流曲线的阻力指数（RI）。
1.3 统计方法
采用统计学软件SPSS20.0对数据进行处理，计数资料采用率%表示，行χ2检验，肿块大小与RI的相关性采用spearman秩相关分析，采用r检验。
2 结果
2.1 超声诊断结果
该组96例经手术或病理检查确诊的原发性肝淋巴瘤，超声诊断恶性肿瘤36例，其中原发性肝癌24例，胆管细胞癌12例。淋巴瘤4例，转移性肿瘤4例，其余均诊断为良性病变，具体结果可见下表1。从超声诊断结果来看，超声对54.17%（52/96）的原发性肝淋巴瘤不能判断其良恶性。
2.2 肿块大小与RI的相关性分析
该组患者肿块大小与阻力指数之间呈轻度相关性（r=0.426，P=0.11），但差异无统计学意义，见表2。
2.3 超声图像表现
96例患者超声检查声像图表现主要有以下三类：（1）单发型：96例原发性肝淋巴瘤患者56例为单发型，52例超声表现多为低回声病灶，肿瘤较小者成圆形或欠规则形，回声均匀，超声造影显示后方增强，肿瘤较大者呈不规则形，回声均匀或欠均匀，4例呈弱回声，表现为圆形病灶；（2）多发型：该组32例患者超声表现为多发型，24例呈低回声，超声表现与单发型类似，4例呈弱回声，4例呈高低混合回声；（3）弥漫型：8例患者超声均未见明确占位病灶，仅表现为肝肿大、回声不均匀，超声造影有散在大小不等增强区。
3 讨论
原发性肝淋巴瘤临床十分少见，其病因病机目前尚未完全明确，现阶段研究认为，疾病的发生发展可能与免疫系统异常或乙肝/丙肝病毒诱发的慢性活动性肝炎有关[3]。国外有研究发现在原发性肝淋巴瘤患者中，乙肝病毒的阳性检出率可到达20%，原发性肝淋巴瘤发病前的约有9.6%~44%的患者存在慢性肝病[4-5]，该院该次研究中，96例患者40例合并有肝硬化、慢性乙型肝炎，占41.67%，进一步证实了以往的结论。
原发性肝淋巴瘤临床主要表现为上腹部疼痛、食欲不振、呕吐等消化道症状，患者可伴有消瘦、发热等症状，由于临床较为少见，目前原发性肝淋巴瘤尚无统一的诊断标准，主要是依据世界卫生组织《造血与淋巴组织肿瘤疾病》中结外淋巴瘤的诊断标准进行诊断，包括临床症状主要由肝浸润引起、无其他组织、器官侵犯及远处淋巴结肿大、骨髓像正常且无外周白细胞浸润[5-6]。临床研究发现，大多数原发性肝淋巴瘤患者血清乳酸脱氢酶表达水平升高，因此认为其可作为原发性肝淋巴瘤诊断的敏感指标，而甲胎蛋白、癌胚抗原等肿瘤标志物对原发性肝淋巴瘤则无诊断意义[7-8]。从该院患者资料来看，80例在外院行实验室检查的患者74例患者血清乳酸脱氢酶表达水平升高，仅6例患者CA19-9表达水平升高，其余患者肿瘤标志物表达水平均正常。近年来，随着影像学技术的发展，超声技术在临床疾病诊断中得到了广泛的应用，利用超声诊断原发性肝淋巴瘤的报道也逐渐增加[9-10]。超声在肝脏肿瘤的临床诊断中有着较为明显的优势，不仅具有高度的敏感性，还可以在诊断疾病时，有效显示出患者病灶程度，显示患者肝部病灶病变范围，减低超声鉴别诊断的误诊情况。超声鉴别诊断在检测阳性率上较高, 肝小叶中央静脉因受纤维化与肝癌结节的压迫，从而引起肿瘤组织灌注血，当肿瘤侵犯人体肝内血管，超声诊断中，可以更加清晰地显示出肝细胞丰富的门静脉瘤栓,对于少血供的门静脉，其管壁则显示不清，在临床鉴别诊断原发性肝癌有一定的价值，但对于原发性肝淋巴瘤仍缺特异性。
从该院该次研究结果来看，原发性肝淋巴瘤的超声表现主要有单发型、多发型和弥漫型三种，其中以单发型最为常见，该院该次研究中96例原发性肝淋巴瘤患者56例为单发型，以弥漫型较为少见，该研究中8例患者为弥漫性肝浸润。其中单发型超声表现多为低回声病灶，肿瘤较小者成圆形或欠规则形，回声均匀，超声造影显示后方增强，肿瘤较大者呈不规则形，回声均匀或欠均匀，该次研究中56例单发型超声表现52例符合上述描述，4例呈弱回声；多发型超声表现与单发型类似，该组32例多发型患者中24例呈低回声，其余8例患者4例呈弱回声，4例呈高低混合回声。原发性肝淋巴瘤弥漫型病变较为少见，超声往往难以显示病灶，该次研究中8例患者超声均未见明确占位病灶，仅表现为肝肿大、回声不均匀，超声造影有散在大小不等增强区。从以上分析可知，超声可显示大多数原发性肝淋巴瘤病灶，但由于原发性肝淋巴瘤临床及影像学表现均缺乏特异性，仍存在着较高的误诊率。该次研究中，经超声检查后36例患者诊断为恶性肿瘤，4例诊断为淋巴瘤，4例诊断转移性肿瘤，超声对原发性肝淋巴瘤良恶性鉴别诊断的准确率为45.83%。从肿块大小与RI的相关性来看，二者并无明显关联。
在病理类型鉴别诊断中，56例单发型中32例判断为恶性，其中4例诊断为淋巴瘤，28例诊断为恶性肿瘤，其中16例误诊为原发性肝癌，12例误诊为胆管细胞癌；其余24例患者4例诊断为血管瘤，12例为良性病变，8例诊断为炎症，其中单发型4例为弱回声者，超声造影自周边向中央增强，与血管瘤超声增强声像图特征相似，误诊为血管瘤。32例原发性肝细胞瘤多发型8例诊断为恶性肿瘤(均误诊为原发性肝癌），4例诊断为转移性肿瘤，其余8例诊断为良性病变，4例诊断为肝肿大脂肪肝，8例诊断为实质占位；8例原发性肝淋巴瘤均误诊，4例误诊为肝肿大脂肪肝，4例误诊为慢性肝病。从上可知，超声对原发性肝肝淋巴瘤的鉴别诊断有一定的困难，易与原发性肝癌、胆管细胞癌等恶性肿瘤混淆，临床中对于超声图像表现为非常见的原发性肝癌特征的需注意考虑为原发性肝淋巴瘤，必要时行穿刺活检。
综上所述，原发性肝淋巴瘤十分少见，临床表现缺乏特异性，超声图像表现多样，临床诊断和鉴别诊断有一定的难度，仅依靠超声难以确诊。临床诊断中应结合患者临床表现、病史及实验室检查结果，必要时行超声下穿刺活检，以最大限度提高诊断准确率，降低临床疾病的误诊现象，为患者在临床治疗以及合理用药上提供重要佐证，推进患者病情的治疗，提高治疗效果。
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（收稿日期：2014-10-28）