葛亮1,2
(1.华侨大学经济与金融学院,福建泉州362021；2.福建中医药大学管理学院,福建福州350122)
［摘要］本文对不完全信息下的医患关系进行了博弈分析,提出在医患双方目标冲突,并且患者对自身情况的掌握不如医方准确时(本文中的“医方”包括医院、医生等医疗服务供给方),双方没法达到最有效的结果,文章最后针对博弈分析的结果给出了相关政策建议。
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关键词 ］不完全信息；医患关系；博弈
［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.04.020
1引言
1.1医患关系定义
医患关系指医方在向患者提供医疗服务时形成的相互关系。
医患关系大体上包括三方面：①医患利益关系；②医患合同关系；③医患服务关系。本文着眼于经济学的角度,只研究医患利益关系(下文简称为医患关系)。
在医患关系中,患者的目标是效用最大化,即花最少的钱享受到尽可能高品质的服务。在经济模式转型时期,政府调控不能完全到位,故而医方实际上是以利润最大化作为从事诊疗活动的目标。显然,医患双方的目标发生了矛盾,而这可能就是层出不穷的医患纠纷甚至恶性事件的导火索。
1.2医患关系现状
我国在20世纪80年代末启动医疗卫生事业改革,这在某种意义上是将原有的计划经济体制下的医患关系转变为市场经济条件下新的医患关系。最近几年,又开始了新一轮的医改。然而,在不断改革的过程中,医患关系日趋紧张,恶性事件频发。关系到百姓福利的医疗卫生行业存在的这些问题很自然地成为了社会关注的焦点,从而迫切的要求我们探究这些问题的根源并给出良药。
每个人都会经历生老病死,谁都不可能不接触医生。医患关系本应该是人类最亲密的关系。现状却是,医方在防范患者,患者也在防范医方,可谓“两头害怕”。我国的医患关系为什么会这么紧张？究其根源在于制度上。如果制度不合理,相应的双方行为也会不合理,最终导致不合理的医患关系。
从经济学视角看,医患关系也可以看作一种博弈关系。博弈一般有三种形式：一是“零和博弈”,你赢我输；二是“负和博弈”,两败俱伤；三是“正和博弈”,实现双赢。我国目前的医患关系虽然比过去有所缓和,但基本上仍处于对立状态,形式上属于前两者居多。
医患双方既有恢复患者健康的共同目标,同时在经济利益上又是对立的,所以容易产生矛盾。在保证治疗效果的基础上,患者希望能尽可能地节约开支,而医方则有利用专业技术性、垄断性、主导性增加经济收益的激励。我们改革的目标之一就是构建一个更加合理的制度,在这个制度中医方和患者的利益一致,患者的成本越低,医疗支出越少,医生可以从政府等部门获得越多的奖励和回报,这也就是所谓的“正和博弈”。
我国的医疗卫生体制目前最大的弊端在于,不少公立医院披着公益、非营利性的外衣,本质上做着逐利的事。而政府由于财政投入不足,从而默许甚至鼓励公立医院通过以药养医以及以械养医的方式获得补偿,而不是通过以技养医,服务质量更被抛在脑后。从医生的角度看,由于自身的劳务技术价值被低估,故给患者开大处方、让患者多检查也就不可避免,使得过度治疗泛滥,在加重患者的经济负担的同时也产生了很多医源性疾病,而医源性疾病正是很多医闹事件的源头,比如2013年轰动一时的温岭杀医案。医生把患者看成赚钱的工具,而患者把医生看作是唯利是图的商人,医患关系蜕变成一种经济利益关系,而不是救死扶伤的关系。所以一旦疗效不是很理想或者发生医疗事故,一些患者很自然地就会对医生心存不满,甚至于暴力伤害医生,这就使本已经羸弱的医患关系更加恶化。
1.3医患关系博弈分析研究综述
近几年已经有一些学者尝试对医患关系进行博弈分析,试图从博弈论的视角找出解决目前医患关系中存在问题的良药。已经见刊的文章不多,且所用的博弈模型大部分比较简单,也基本没有考虑信息不对称的情况。周宇楠(2011)建立了一个包含医生、患者和医保机构的博弈模型,考虑了信息不对称的情况,但该文是为了证明医保机构介入医院费用的控制机制对于改善医患关系的作用,而非着眼于医患关系本身。王秋芬等(2012)就“托人看病”这种社会现象产生的原因及其理论依据等方面作了分析,建立一个简单的完全信息静态博弈模型,从而证明“托人看病”是医患博弈的一种非理性的战略。黄瑞宝等(2013)指出医患之间缺乏信任是引起医患关系紧张的关键因素,建立了一个三方博弈模型进行分析,探讨重新构建医患信任的途径。陈声亮等(2013)对医患之间的经济利益关系进行了博弈分析,但未考虑信息不对称的情况。
本文通过构建一个医患关系博弈模型,进而试图解出医患博弈的纳什均衡解,通过博弈分析揭示医患关系现状背后的内在机理,并针对现存的问题给出可行的政策建议。
2不完全信息下医患关系博弈分析
2.1医患之间的信息不完全性及其影响
医患双方信息构成和传递中最明显的特征就是信息不对称程度很高。本文把这种非对称的不完全信息划分成两种：
第一种是医疗诊断的相关信息。医疗行为需要的专业性很高,从而患者判断自身情况的能力比医方要差很多,患者也无从了解有哪些方案可供选择,从而很难选出最合理省钱的方案。
第二种是医院管理的相关信息,如医疗活动的价格信息、医疗质量的统计结果以及医生专业技术能力等信息。
患者在对这两种信息的掌握上总处于劣势地位。对于医院管理的相关信息,可通过一定的制度安排来缓解其非对称性。比如通过信息公开、加强监管等措施让医方公开相关信息,以减少患者的信息成本。然而对于医疗诊断的相关信息来说,这些措施并没有那么好的效果,患者对于自己病情的理解和掌握能力也比医生差得多,专业性决定了这一切,从而导致现实中患者的被动性。
2.2医患关系不完全信息静态博弈模型构建
医患关系的影响因素众多,为了尽量简洁地把一个不完全信息静态博弈模型建立起来,需要有如下四个假设：
假设一：医院和医生之间的目标函数一致,暂时忽略两者之间的委托代理关系,一律称为“医方”。
假设二：医方、患者都是理性的经济人。
假设三：医患之间不完全的信息在模型中用不确定的诊断类型来体现。
假设四：医患双方在同一时间选择各自战略,并通过支付函数获得各自的收益。
有了这几个假设,本文可以构建医患关系不完全信息静态博弈模型,以下是对该模型的基本设定：
(1)博弈参与人仅包括医方、患者。
(2)医方的战略集合是医疗质量对应的医疗服务成本函数值域S；患者的战略集合是患者所承担的医疗费用函数值域F。
(3)对患者病情的诊断信息不对称,在模型里用诊断类型v加以体现,v服从［0,1］上的均匀分布。
(4)医方、患者对病情的判断分别为vh和,均符合［0,1］上的均匀分布。医患之间的医疗活动可以看成是一场交易,价格谈拢了买卖才能进行。假设医方参与医疗活动时的成本用s表示,s在战略集合S里；患者可以支出的最高医疗花费用f表示,f在战略集合F里。假设当f不小于s时,医患双方之间可以经过“议价”后最终以折中后的价格p=(f+s)/2交易。当f比s小时,则不进行交易。
(5)支付函数：
患者：Ui=Vi-P①
医方：Uh=P-Vh②
2.3医患关系不完全信息博弈分析
本文用函数f(vi)表示患者可以选择的战略,即类别时患者的心理价位；用函数s(vh)表示医方可以选择的战略,即类别时医方的心理价位。
在任意类型vi上,可以由①得知患者的均衡战略f*(vi)满足：
③中E［s(vh)/f≥s(vh)］是在医方心理价位不大于患者时,医方心理价位的预期。
在任意类型vh上,可以由②得知医方的均衡战略s*(vh)满足：
④中E［f(vi)/f(vi)≥s］是当患者心理价位不小于医方时,患者心理价位的预期。
通过③、④,我们可以解出战略组合［f*(vi),s*(vh)］,即该博弈的纳什均衡解。
进一步,我们设医方战略为线性的：
s(vh)=ah+bhvh⑤
从而s(vh)服从［ah,ah+bh］上的均匀分布,有：
将⑥、⑦代入③,③变成：
从⑧的一阶条件可推导出：
显然,患者的最优反应战略和医方一样线性。
如果设患者的战略为线性的,同理有：
f(vi)=ai+bivi⑩
从而f(vi)服从［ai,ai+bi］上的均匀分布,有：
将11、12代入④,变成：
对求解一阶条件可以得到：
显然,医方的最优反应战略和患者一样线性。
为了使双方战略成为彼此的最优反应,把⑨、⑩和⑤、分别联立求解可得：
继续解出,然后代入⑨和,可得线性纳什均衡解的战略组合为：
根据本文设置的游戏规则,当且仅当f(vi)≥s(vh)时,医疗活动才会发生,由、可以看出在线性均衡时,当且仅当vi≥vh+14时医疗活动才会进行。只有当患者对自身情况的掌握比医生更靠谱时才寻求医疗救治,这是由不对称的信息决定的。在纳什均衡下,对病情判断准确的患者,会选择最合适的治疗方案,让自己的效益最大化。
在现实生活中,本文博弈分析中设定的各种假设不一定成立,实际情况也远比博弈模型复杂得多,博弈的参与者也未必理性,故而可能无法实现纳什均衡这个最优状态,但本文的博弈分析依然有其现实意义。对医学常识有了解的人,比如自己是医生或者有亲戚朋友是医生,就不太容易在看病时花冤枉钱。另外如果隐私部位有疑似性病等症状,如果患者自己不知道,或者讳疾忌医,耽误了最佳的治疗时间,而在私人诊所被骗取钱财。“能不吃药就不吃药,能吃药就不输液。”一位医生曾经告诉笔者,是药三分毒,除非万不得已,他们都不会让自己的孩子输液。
3政策建议
3.1医改进程需要加快
政府需要把握好改革的正确方向,制定科学的发展规划,合理布局,在为人民群众提供优质高效的医疗服务方面发挥政府主导作用。政府需要进一步强化公立医院的公益性,增加公共财政的投入力度,引导公立医院健康、科学发展。政府需要坚持走以技术、人才为核心资源的道路,提高人才培养的速度,并引导人才流向社区和农村,提高相关地区的医疗技术水平。政府要加强社会医疗保障体系建设并继续推动药品流通体制改革,从而在根本上缓解人民群众看病难、贵的问题。政府要不断普及医学健康常识,增加人民群众的健康意识。
3.2公立医院要加强内涵建设,提高医院管理、服务水平
公立医院可以通过建设医疗安全和医疗质量相关制度,切实提高医疗技术水平,减少医疗事故发生。公立医院可以研究发展更便捷高效的医疗服务流程,让人民群众就医更方便。公立医院可以通过建立人才管理培养机制以及考核机制,深化医院改革,提高医护员工积极性。公立医院可以通过加强医院文化建设,坚持以人为本的理念,增强员工的主动服务意识,增进医患沟通,提高服务质量。
3.3建立医患冲突预防及处置的新机制
要解决目前层出不穷的“医闹”问题,就需要向患者及时提供医学和法律方面的咨询服务,降低患者依法维权的成本,引导患者进行合法有序的维权心动。建议政府按照依法、公平、及时、便民的原则,同时建立预防机制,制定医患冲突预防及处置的具体措施,明确各方的责任,争取在冲突发生的第一时间进行疏导,避免矛盾激化,引导矛盾双方解决纠纷。政府如果想要从源头上解决医患之间的信任危机,必须依靠深化医改,从根本上改变以药养医的不合理体制,让医生真正靠技术和服务质量吃饭,从而把医患之间经济对立的态势扭转过来。
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参考文献：
［1］张维迎.博弈论与信息经济学［M］.上海：上海人民出版社,2004.
［2］周宇楠.商业医保对改善医患关系作用的博弈分析［J］.前沿,2011(7)：148-151.
［3］王秋芬,管燕平.“托人看病”的医患博弈策略分析［J］.医学与哲学,2012(12)：37-38.
［4］黄瑞宝,陈士福,马伟.医患信任危机的成因及对策：基于博弈视角的分析［J］.山东社会科学,2013(2)：143-147.
［5］陈声亮,张秀生.医患经济利益博弈分析［J］.财会通讯,2013(11)：64-65.
［基金项目］福建省教育厅A类社科项目《医患双层委托代理机制的博弈经济研究》(项目编号JA11161S)。
［作者简介］葛亮(1981—),男,汉族,江苏南通人,福建中医药大学管理学院讲师,华侨大学经济与金融学院数量经济学专业2010级博士研究生。研究方向：经济计量分析、卫生政策评价等。