文/秦绍娟 谢昆谕 黄雅琪
【摘要】基本医疗保障制度是对一国人民的健康进行保障的一种制度和政策安排，完善的医疗保障制度对促进我国经济社会的发展有着战略性和全局性的意义。本文对城乡二元结构背景下，我国的基本医疗保障制度存在的保障水平较低、城乡衔接机制和筹资机制不完善等问题进行了探讨，提出了构建城乡一体化的基本医疗保障制度的构想，并对构建的必要性和遵循的原则进行了分析，最后得出结论：构建一体化的基本医疗保障制度需要从加大财政对农民医保支持力度、建立医保综合平台及创新医保经办服务和筹资机制几个方面入手。
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关键词 基本医疗保障；二元结构；城乡一体化
【作者简介】秦绍娟、谢昆谕，云南大学经济学院硕士研究生，研究方向：财政学；黄雅琪，云南大学经济学院硕士研究生，研究方向：国际经济与贸易。
健全基本医疗保障制度是一项关系民生的系统工程。目前我国基本医疗保障制度包括三个部分：城镇居民医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险(简称新农合）。从形成至今，我国的医疗保障制度发展在诸多领域已取得较大突破，解决了许多民生实际问题，但是仍然存在不少弊端，最突出的便是城乡“二元”医疗保障体系所衍生出的效率与公平难以兼顾的问题。这种“二元”格局的形成与新中国成立以来长期实行的发展政策和“以经济建设为中心”的战略总规划有极深的渊源。新中国成立以来，我国城镇和农村地区在很多方面都存在着明显的差异，在医疗的需求和消费方面也存在不同。根据“先富带后富”的建设思路，除了经济建设方面的差异，城镇在社会基础资源和基本福利的获取上也明显优于农村地区，这也包括我国针对城市和农村采取的差异化医疗保障政策，长此以往，就形成了“二元”分割的基本医疗保障局面。如何破解“二元”格局，完善现行基本医疗保障制度，建立城乡一体化的医疗保障制度是当前医疗改革的重要任务。
一、理论基础
十八届三中全会提出要建立一个更加公平可持续的社会保障制度，继续深化医药卫生体制改革。在此契机下，我国应该积极构建城乡一体的基本医疗保障制度。从构成基本医疗保障制度的三个部分可以看出，医疗保险在医疗保障制度中具有重要作用。根据萨缪尔森在《公共支出的纯理论》中对公共产品和私人产品的定义，可以得出医疗保险具有准公共产品的性质，即在一定条件下，医疗保险具有排他性或者竞争性。医疗保险的这种属性决定了其在提供过程中存在“外部性”和“搭便车”现象。为了避免私人提供医疗保险的低效率，政府应该在基本医疗保障城乡一体化的进程中发挥其主导作用，为农村地区提供更多的医疗卫生服务，使基本医疗保险产生积极的外部性，缩小城乡之间的差距。
1920年，庇古提出的福利经济学理论为社会福利理论奠定了基础。他指出国民收入的数量及其在社会成员之间的分配情况决定了经济福利的大小。根据帕累托改进理论，改变一个既定的资源配置状态，会使至少一个人的效用水平和所享受的经济福利得到提高，而不会降低任何一个人的效用水平和经济福利水平，这样的状态就是帕累托改进状态。对医疗资源在城乡之间进行重新配置，可以实现城乡一体化的基本医疗保障制度，消除“二元”格局，使城镇居民和农村居民在医疗卫生保障中能够享受更高的效用水平和经济福利。二、我国基本医疗保障发展现状及存在的问题
从1998 年城镇职工医疗保险制度的建立开始，我国在2003年和2007年分别启动了新型农村合作医疗试点和城镇居民基本医疗保险试点。到此为止，我国建立了覆盖城乡的基本医疗保障制度。然而由于多种因素的综合影响，我国的基本医疗保障制度仍存在缺陷。
（一） 保障水平较低，仍然存在“看病难、看病贵”的难题
基本医疗保障制度从建立至今，得到了一定程度的发展，国家统计局网站数据资料显示：城镇职工医疗保险年末参保人数从2009年的21937.4万人增长到2012年的26485.6万人；城镇居民基本医疗保险年末参保人数也从2009年的18209.6万人增至2012年的27155.7万人；新农合参合率也从2009年的94.2%上升至2012年的98.3%。从以上数据可以看出，医疗保险的保障人数逐年增加且保障覆盖率也得到了提高。目前医疗保障实现了“广覆盖”的目标，然而长期以来城乡“二元”结构的存在及医疗保障体制的缺陷，使得城乡居民难以享受到应有的医疗卫生服务，尤其是农村居民能享受的医疗资源就更少，“看病难”的问题更加突出。由于居民收入的增长速度相对缓慢于医疗费用的增长速度，“看病贵”又成为了另一个突出的问题。
（二） 相关人员医疗保险关系存在转移衔接问题
随着城镇化的推进，部分农民转变为城镇居民，由于现行的三个医疗保险的对象是依据人群划分的，即分别是针对城镇职工、城镇居民和农民的，当被保对象的身份发生改变时，应该参加相应的保险，但由于相关的衔接机制不完善，使得被保人员的身份转移问题没有得到有效的解决。此外，还存在进城务工的农民工的医疗保险问题。目前的医疗保障制度并没有明确他们应该归属于哪种保险体制，一方面有的农民工没有参加三种保险中的任何一种，这样他们就不能够享受医疗保障制度提供的相关福利，带来了社会不公平的问题，严重的是可能还会影响社会稳定秩序；另一方面有些农民工既参加了城镇居民医疗保险也参加了新农合，这就会加重政府负担，同时也造成了资源的浪费。
（三） 基本医疗保险制度筹资机制有待完善
基本医疗保障制度根据不同的参保对象，设计了不同的筹资和补偿标准。在三种保险中，城镇职工医疗保险由单位和个人共同缴费，筹资标准是最高的，报销比例也是最高的，目前已经超过75%；城镇居民基本医疗保险在家庭缴费的基础上政府对每人每年提供一定的补助，报销比率约为50%；新农合是以家庭为单位进行参保的，政府提供一定标准的补助，报销比率为30%～40%。虽然农村与城市地区在人口数量和经济发展条件方面存在着差异，有差别的筹资和报销机制有利于发挥激励作用，但是这样也会拉大城乡之间的差距，不利于群体之间的公平。
三、构建城乡一体化医疗保障制度的必要性及原则
（一） 基本医疗保障制度城乡一体化的必要性分析
一方面，城乡一体化基本医疗保障制度是新型城镇化推进的关键因素。在城镇化快速发展的当今社会，新型城镇化成为发展的目标，这是一种城市社区和农村地区协调发展、互促共进的城镇化。城乡协调发展成为新型城镇化发展的保证。城乡协调发展首要解决的就是社会保障问题。新型城镇化的推进，就需要建立城乡一体化的基本医疗保障制度，为新型城镇化奠定良好的发展环境。
另一方面，基本医疗保障制度作为社会保障制度的一个重要组成部分，对促进人民生活水平的提高发挥着重要的作用。我国城乡“二元”的基本医疗保障制度不利于城乡之间差距的缩小，使农民难以充分地享受医疗卫生资源。城乡一体化的医疗保障制度实现了保险运行管理的统一，重复补贴和不能享受补贴的问题得到解决，提高效率的同时也减轻了政府负担、节约了资源。城乡一体化的医疗保障制度，能够为农民的生存和发展奠定基础，关系农民切身利益的医疗保障水平的提高，有利于提高农民生产的积极性，从而有利于收入的提高，促进农村建设和发展。
（二） 城乡一体化基本医疗保障制度构建原则
立足构建城乡一体化基本医疗保障体系的关键就是要建立城乡相互衔接、相互协调的机制，从根本上保证农民在从农村流动到城市的过程中能有效地实现医疗保障制度的过渡，解决城乡之间的医疗保障互通以及参保人员身份转移接续等一系列问题。在此基础上还要遵循以下几个原则。
一是兼顾效率与公平原则。医疗保险作为一种准公共物品，在提供的过程中应该追求公平。二元的城乡医疗保障制度会扩大城乡居民享受医疗卫生资源的差距，不利于公平目标的实现。所以在建立城乡一体化基本医疗保障制度中，在提高效率的同时要突出公平。
二是发挥政府主导作用的原则。改革开放以来，由于市场机制的作用，使得城市地区的发展一直遥遥领先于农村地区，不管是在经济发展方面还是医疗保障等方面农村都处于劣势地位，这样就需要政府发挥其主导作用，行使其进行社会管理和公共服务的职能，建立良好的保障机制，保障农民和城镇居民的权益，促进城乡一体化发展。
三是“循序渐进”的原则。城乡一体化的基本医疗保障制度不是一蹴而就的，需要根据经济发展相应阶段和社会结构等情况采取具体的政策，不能操之过急，倘若一味追求构建的速度，可能就会造成与经济社会发展的实际情况不相适应的相关问题，从而损害居民的切身利益，最终导致与城乡一体化的基本医疗保障制度目标相悖的结果。
四、政策建议
城乡分割的基本医疗保障制度引发了一系列的问题，为了妥善解决这些问题，就需要打破这种格局，实现城乡医疗保障制度一体化，对基本医疗保障制度实行统一机制、统一管理，使基本医疗保障制度在城乡之间能够顺利地转移续接。
（一） 加大对农民医保的支持力度，提高医保水平
在基本医疗保障实现“广覆盖”的基础上，需要提高医疗保障的水平，尤其加大财政对农民医保的支持力度，使农民“看病贵”的问题得到解决。农村地区的经济社会发展普遍落后于城镇地区，农民的收入和支付能力较城镇居民低。新农合自2003年实施以来得到了不断的发展，但是仍然需要扩大其保障覆盖范围，以期达到全覆盖。因此各省要巩固和发展县、乡、村三级农村卫生服务网络，同时建立财政对资金投入的动态增长机制。在保持现有政策稳定性的同时，根据每年的实际情况适当调整筹资标准和补偿标准，不断提高新农合的保障水平，增强其保障能力，缩小新农合保障水平与城镇医疗保障水平的差距，为城乡一体化基本医疗保障制度的实现奠定基础。
（二） 构建包括医疗信息咨询、服务和监管的综合平台
管理成本较高和信息不对称是制约基本医疗保障制度城乡一体化的瓶颈。实现城乡医保信息互通是整合医疗卫生资源的主要途径。可以通过网络实现参保人员信息共享，当参保人员信息发生改变时，在网络上进行相应的信息更新，完成医保关系的转移，但是医保基金不需要转移。这种方式不仅能够简化转移续接的手续，而且降低了相关机构的管理成本。为了保障医保信息的时效性，应该定期对信息进行维护更新，以杜绝重复参保等现象。考虑到参保人员文化水平的差异，应该建立信息咨询平台，由相关专业技术人员为参保人员提供医保的信息咨询服务，这样就可以让人们对医保相关事宜有一个比较全面深刻的认识。另外，为了规避医保运作中存在的潜在风险，需要构建监管平台，使城乡一体化的医保系统运作更加公开透明。
（三） 创新医保经办服务和筹资机制
机制的创新有助于提高效率和改善服务，在降低医疗保障制度运行所产生的不必要的成本同时也能够提供更好更人性化的服务。建立垂直的医疗保险经办服务机制，简化传统的医疗救助程序。繁琐的救助程序会导致部分人为了减少“麻烦”而不参加医保，这样不利于医保全覆盖目标的实现。再者，对于农民来说，经办服务机制的创新利于其最大化地享受到医疗保障的福利。至于筹资机制的创新，长期的城乡二元结构使得医疗保障的改革成为一个艰巨的任务，建立城乡一体化的医疗保障制度单单依靠政府的力量无法做到面面俱到，应该积极引导社会团体和企业的参与，政府可以根据实际情况给予这些团体和企业相应的政策补助或税收减免，同时把筹资宣传的重心偏向从事过较多公益事业的团体和企业，力争吸引更多的社会资本。
五、小结
十八届三中全会明确指出要深化医药改革，完善社会保障制度。在此背景下，本文探讨了我国基本医疗保障制度面临的保障水平不高、城乡衔接制度存在缺陷和医疗保险筹资机制等问题，从推进新型城镇化和完善社会保障制度的角度分析构建城乡一体化的基本医疗保障制度的必要性，此外对构建思路进行了梳理，提出了构建过程需要遵循的三个原则。最后，根据基本医疗保障制度发展的现状及存在的问题，具体提出了构建一体化的基本医疗保障制度的政策建议，从而完善基本医疗保障制度的衔接、筹资和监管等机制。
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（责任编辑：刘明）