程思嘉
（上海交通大学国际与公共事务学院，上海 200030）
摘 要：我国正处于医改变革时期，医疗保险制度的发展正在不断完善，本文通过对我国医疗保险基本框架的分析，结合国外几种典型的医保制度，在剖析国内实现医保通用难点及相关经验的基础上，提出了可行的解决方案。
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关键词 ：医疗保险；全国通用；可行性
中图分类号：F840.684文献标志码：A文章编号：1000-8772（2014）13-0217-03
一、问题提出
当今社会，人员流动频繁，各地医疗保险不通用、异地看病不能报销成为日益突出的一种社会矛盾。对于长期在异地工作、扎根并想与父母共同生活的独生子女来说，医保不能全国通用给日常生活带来了极大的不便。另一方面，不同地区参保比例不同，报销标准不同，如实现医保全国通用，那么流动人口较集中的所在地政府的医疗支出就越多，甚至无力承担。同时，本土百姓担心医疗资源被外地流动人员挤占，因而极力反对医保全国通用。
那么，医保究竟能否实现全国通用？
二、基本概念
社会医疗保险制度（以下简称医保）是指国家通过制订法律法规，向因患病、负伤和生育而暂时丧失劳动能力的劳动者提供医疗服务或经济补偿的社会保障制度。医保作为社会保障体系的重要组成部分，在促进社会生产、调节收入差别和体现社会公平以及维护社会安定等方面发挥着重要作用，是社会文明和进步的标志。
（一）我国现行医疗保险的基本框架
目前，中国特色的多层次医疗保障体系框架已基本形成，分为三个层次：一是基本医疗保险体系，这是医保的主体层次，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。二是城乡医疗救助体系，这是医保的最低层次，由政府财政提供资金，主要是为无力承担进入基本医疗保障体系的个人/家庭缴费责任以及进入后无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助。三是补充医疗保障体系，包括补充医疗保险、商业健康保险等，主要解决参保人员基本医疗保障之外的多层次医疗需求。
（二）区域公共物品的提供
我国医保属于区域公共物品，在不同区域参保，享受的医疗资源是不同的。区域公共物品在一定范围内有其自身的特殊属性，主要体现在以下几个方面：其一，区域公共物品具有特定的区域性，在一定的区域范围内，区域公共物品具有消费的非竞争性和非排他性，而在区域范围之外，则会出现一定的排他性和竞争性，并且受其区域范围公共物品规模大小的影响。其二，区域公共物品具有地理依赖性和外部效应的溢出性，区域公共物品一旦被生产出来，就会覆盖整个区域，具有很强的外部性，因此区域内的各地方政府都存在着搭便车的机会主义行为，导致供给主体缺失而使区域公共物品供给不足。其三，区域公共物品与其他公共物品相比，具有供给和需求主体的复杂性和多样性，因此其相应的制度安排和机制设计比较复杂，需要一定的灵活性。
三、国外几种典型的医疗保障制度
（一）美国的管理式医疗商业健康保险制
美国政府只保证老人、儿童、低收入者等弱势人群的卫生保健，大部分人的卫生保健都是通过市场提供。由保险方、投保方和医疗服务供给方签订合同，明确各自的权利和义务。资金筹集由私营机构负责，缴费由个人承担，医疗服务主要由私营机构提供，医疗费用由保险机构和医疗机构结算，政府通过制订法律，规范、监督保险合同各方履约。美国的这种医疗保险体系被称为“管理式医疗商业健康保险”，其管理式医疗机构主要包括健康维护者组织（HMO）、优先医疗服务组织（PPO）、专有提供者组织（EPO）、记点服务计划（POS）。奥巴马上台后，提出“让人人都能享有医疗保险”的医改法案，并于2010年3月21日经议会讨论通过，该法案的核心是，成立公营保险公司，与私营保险公司竞争，从而压低参保价格，制止私营保险公司“有病不能入”的限保制，改变官僚以及不择手段追求利润的作风。
（二）日本的国民医疗保险制
日本的医疗保险分为两类：一是由国家、政府或者政府许可的医疗保险者提供公共医疗保险；二是由民间保险公司或私人诊所提供的保险和医疗。职工医疗保险资金主要来源于职员和雇主缴费以及政府补贴；以非工资收入者为对象的国民健康保险，没有固定的保险费率；加入者的保险费一般以户为单位，根据其家庭收入和人口确定，由地方政府征收。不同的保险种类，国家补贴比例不完全相同，如职工健康保险，国家负担比例为13%，而国民健康保险则高达50%。保险费的支付方式也有两种：一种是现物支付，二是偿还式支付。
（三）新加坡的医疗保障制
新加坡医疗卫生体制改革的重要的举措是实行全国统一的医疗保健制度，主要采用三种医疗保险项目：一是实行保健储蓄计划，规定储蓄比例为薪金6%～8%，主要用于住院医疗费用和重病医疗费用；另设特别基金，存入比例为薪金4%，主要用于养老金和特殊情况下的使用。二是实行健保双全制度，主要解决一些重病和慢性病患者的就医问题；筹资方式和标准是从会员保健储蓄账户中按照不同年龄段提取少量费用，统筹管理，调剂使用。三是实行保健储蓄基金，该基金由政府拨款或捐助款项，利用基金的利息拨付给公立医院，专门用于解决少部分有可能得不到很好医疗服务的贫困家庭。
四、我国医保实现全国通用的难点分析
（一）统筹层次难改变
除个别一线城市外，大多数地方城镇职工基本医疗保险仍以县级统筹为主，统筹层次较低，异地就医受到严格限制，医疗保险结算十分不便，保险基金抗风险能力差。虽然封闭运行的保险基金数目繁多，医疗保险基金结余总数较多，但分散到各统筹地区的平均基金结余不足，造成基金使用效率低下，不符合医疗保险现收现付的原则。由于我国实行省管县的财政体制，统筹层次受财政体制制约，基金的收支管理与其直接相关，因此要改变统筹层次确有很多困难。
（二）城乡医疗资源不均衡，医疗投入差距大
我国政府卫生投入存在先天性结构失衡现象，即“重城市、轻农村”。政府在医疗资金投入方面，偏向城市高层医疗机构，即县级及以上医院、疾病预防控制中心和妇幼保健医院等，而基本医疗卫生和公共卫生服务主要由城镇社区和农村乡镇两级机构提供，这就造成了城乡医疗资源分布不均衡、优质资源过度集中在一线大中城市的弊端。据统计，2007年北京、安徽、云南的三级甲等医院数分别为48个、10个和13个，由于医疗财政投入的差异，使得北京三级甲等医院数字超过了安徽和云南医院总数的两倍，而北京的人口却只有这两省人口之和的10%。然而，医疗保险的消费补偿水平又与当地社会经济发展水平成正比，若一旦实现医保全国通用，风险难以确定，管理较为复杂。
（三）三项保险制度不对接
目前我国建立的城镇职工医保制度、新农合医疗保险制度、城镇居民医保制度是根据不同人群设计的。制度的分割运行造成各险种政策不一，缺乏相互衔接，因而造成了参保者无法在正常区域流动及医保管理机构之间的矛盾。目前，社会人员流动性越来越大，工作岗位变动也越来越频繁，一部分人的身份在短时间内会发生多种变化，而三项医保职能分别由劳动、卫生、民政等部门分管，一个人因身份改变而想继续用同一个账户参加其他医保存在困难。
五、建议
（一）提高医保覆盖面，将流动人口纳入医保
目前我国医疗保险的最大问题就是保险范围覆盖率低，尚有大量流动人口未被纳入医疗保险范畴，不利于社会的和谐稳定。覆盖全民的医疗保障体系是我国新的医疗保障制度建设的目标，英国、德国、日本等国家是实行全民医保，美国也正走向全民医保，从国外医疗保障发展的历史与现实可以看出，医疗保障必须覆盖到全体国民，这是社会发展的必然要求，否则便违背了社会保障的最初宗旨。国外的全民医保，特别是将流动人口纳入医保的模式对我国推进医疗保险制度改革具有重要参考价值。扩大医疗保险的覆盖面，从根本上说就是实现从制度上实现城乡居民医保全覆盖，特别是要将城镇企业中大量就业的农民工，灵活就业和从事个体经营的流动人口纳入城镇医疗保险体系。相关部门应对企业进行监督，使企业能够按照相关规定为流动人口办理医疗保险，并定期检查企业雇员的医疗保险参保状况，处罚未予流动人口缴纳医疗保险的企业，保障流动人口利益。同时，为了使对流动人口医保的制度全覆盖变为实际全覆盖，需要以社区流动人口服务站和社会保障服务站为依托和平台，全面落实属地管理措施，在社区建立“一站式”服务窗口，实行“一站式”联合办公，负责流动人口登记，基本医疗保险服务等工作，按照低费率、全覆盖、可转移的原则，研究探索适合流动人口特点的医疗保险操作程序和办法，特别要解决农民工医疗保险关系异地接转、中断就业及返回城镇重新就业的医疗关系接续问题，认真解决农民工城镇医保与农村合作医疗的衔接、转移问题。
（二）完善参保人员异地就医报销体系
基本医疗保险“结算难”，原因很多，主要矛盾一是各统筹地区筹资和待遇水平差异大，其中多为市级统筹，但有的还是县级、区级统筹，标准尚不统一；二是医疗保险信息网络建设相对滞后等。逐步解决异地就医方法如下：一是实行市级统筹，实现同城无异地。城镇职工基本医保、城镇居民基本医保应实现市级统筹，有条件的地方应探索实现省级统筹。二是对于省内异地就医，通过实行省内联网，解决结算不便问题。三是跨省异地就医，应通过省际协调、参保地和就医地协商的办法，探索实行点对点联网结算，使流动人员可在居住地就医、就地结算。此外，医保要实现全国联网必须具备4个条件：信息网络系统全覆盖、各项业务管理标准统一、社会保障卡统一和全国结算中心的建立。目前，全国联网的技术条件已逐步具备，但在业务管理标准方面，由于我国医疗保险制度的建立是基于县级统筹的基金筹集模式，各地管理差异明显，因此各项业务管理标准建立和统一的工作难度相对较大。在暂不能实现全国联网的情况下，可建立协作机制的地区，可通过点对点联网结算的办法，方便参保人员跨省异地就医报销，减轻个人负担。
（三）优化从医院到医师的医保监控机制
我国基本医疗保险筹资水平和保障水平虽持续提高，但百姓仍然感觉负担较重。不可否认，医疗总费用快速攀升，部分医疗机构和医务人员存在为利所驱、过度治疗的问题。因此，应该通过大力推进付费方式改革，鼓励地方推行总额控制，按人头、按病种付费等方式，取代以按项目为主的付费方式，使医疗机构和医务人员通过主动控制医疗成本、节约医疗资源获得更多的收入，发挥自身开展合理医疗的积极性。另一方面，在次均费用、住院天数等指标控制和处方审核的基础上，研发统一的医保实时监控系统，利用网络等信息化手段开展实时监控。此外，进一步细化、完善协议管理机制，探索建立定点医疗机构医师库，将监控管理机制由医疗机构延伸到具体医师，从而使医保改革、惠民举措落到实处。
综上所述，首先，政府在医疗财政投入方面要尽可能折中，平衡各地区医疗资源；其次，要重视流动人口的医疗保障，完善医保异地结算方式；最后，加强对医院及医师在医疗成本和医疗费用上的监管，才能为医保实现全国通用打下坚实基础。
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（责任编辑：王兰爽）