高 婕
（杭州市中医院，浙江杭州310007）
摘 要：随着医改的不断深入，医疗环境的变化，公立医院在日常经营过程风险因素在增加。如何有效控制风险的发生，成了政府和医院管理者迫切需要解决的问题，而内部控制制度的建立与执行是预防和管理风险的有效手段。长期以来，公立医院的内部控制较为薄弱，管理者对内部控制的理解大多仅停留在财务部门内部，对内部控制理论、规范的研究不足，内部审计人员素质不高，这些问题都充分暴露出当前公立医院内部控制制度建立和执行过程中的所遇到的阻力。因此，建立健全公立医院的内部控制制度、提高内控行为的执行效率是医改过程中，公立医院必须面对和解决的重要问题之一。
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关键词 ：内部控制；公立医院；内部审计
中图分类号：F235文献标志码：A文章编号：1000-8772（2014）22-0258-02
收稿日期：2014-07-12
作者简介：高婕（1984-），女，汉族，浙江杭州人，会计师，硕士，研究方向：会计学。
一、内部控制及其相关概念
内部控制最早起源于古埃及、古罗马时代。1992年，美国虚假财务报告全国委员会的后援组织委员会（COSO委员会）发布了《内部控制一一整体框架》即COSO报告，基本确立了内部控制的框架。但是，直到2000年后，安然、世通等大型公司的几起会计舞弊案的爆发，各国又引发了新一轮的研究热潮。美国于2002年出台了《萨班斯—奥克斯利法案》（SOX），美国证券交易委员会（SEC）也据此发布了《最终规则一一管理层对财务报告内部控制的报告及其对定期披露的证明》，要求凡是受证券交易法条款约束的公司，均需在年报中披露其内部控制评估报告。
2004年9月，COSO委员会结合SOX的要求，提出《COSO企业风险管理框架》，将内部控制框架的目标和要素做了重新调整，确立了四个目标和八个要素。
而我国内部控制研究主要是从上世纪90年代起步的。1996年12月中国注册会计师协会在独立审计的具体准则中对内部控制的定义、内部控制的内容等作了规定。2003年中国内部审计协会颁布的《内部审计具体准则第5号一一内部控制审计》中，参照了美国COSO委员会对内部控制的解释，指出内部控制是组织内部为了实现经营目标，保护资产完整，保证遵循国家法律法规，提高组织运营效率及效果，而采取的各种政策和程序。其要素分为控制环境、风险管理、控制活动、信息与沟通、监督五个部分。
随后2008年及2010年，财政部、证监会等部门先后联合下发了《企业内部控制基本规范》和《企业内部控制配套指引》，要求所有企业都要制定并组织实施内部控制制度，并对执行的有效性进行自我评价，出具内部控制自我评价报告。这两部规范的发布，标志着我国基本建成了企业内部控制规范体系。
在内部控制系统中，内部会计控制是核心。它包括了授权与审批，记账、编制财务报表，保管财务资产等不相容岗位的分离制度，财务的实物控制及内部评审控制等。内部审计则是内部控制系统的另一重要组成部分，内部审计人员通过监督组织的业务活动，评审内部控制制度是否有效并提出改进建议，从而降低组织经营风险，提高经营效益，是对内部控制的一种再控制。
然而，综观国外内的研究文献，研究多以企业作为研究主体，甚少涉及对非营利组织如公立医院的研究。与普通企业相比，公立医院受经济周期因素的影响较少，破产风险较小，但作为最主要的医疗服务提供者，面对来自民营医院、其他医疗机构日益激烈的竞争，公立医院必须建立起符合其自身条件的内部控制制度，并不断的完善改进，以确保其战略目标的达成。但是，近年有关医院财务舞弊事件时有发生，正说明了当前公立医院的内部控制薄弱和落后，除了加强廉政教育，弥补制度的缺失也成为十分紧迫的问题。
二、公立医院内部控制制度的目标特点
公立医院作为一类公益性的组织形式，在目标、日常运营方面有很多的不同。
首先，公益性是公立医院的最高战略目标。虽然公立医院属于财政差额补助单位，需要从日常医疗活动中得到必要成本补偿，但其主要任务还是为了满足广大人民群众的医疗需求。其次，公立医院经营活动缺乏独立性，在区域规划、医疗服务价格制订、采购、盈余分配等重大事项仍然需要依照政府的相关规定。再次，与一般企业相比，公立医院的经营管理活动可能更为复杂。许多公立医院肩负着医疗、科教等多种社会职能，且医疗服务具有很高的专业的要求及标准，医患间存在着严重的信息不对称。此外，面临运营和医疗技术的双重风险。与企业的生产制造、销售相比，医学是一门经验科学，受医疗技术水平限制，医院在提供服务的过程中，面临着很大的职业风险。
基于以上的特殊性，公立医院在内部控制的目标、特点上也与企业有着一定的区别，即在保证医疗服务的效率和效果、更好地为服务患者服务的基础上，实现对资产的安全完整和有效利用，并遵循法律法规、确保信息的真实。
三、我国公立医院内部控制制度的现状
（一）医院内部控制的制度不够完善，缺乏科学的内部控制机构
随着经济活动和运营环境的变化，公立医院在日常经营中也开始逐渐面临各种风险，内部控制制度不健全、缺乏科学的内部控制机构是目前公立医院在实施内部控制时遇到的首要问题。长期以来，医院的管理者主要出身医疗技术专业，大多为业务骨干、行业精英，但是缺乏对现代管理理论、财务管理等方面的研究。目前，内部控制的实施仅仅局限在财务部门内部，在涉及其他部门时，往往不能得到有效的协调，医院普遍缺乏真正独立的、有实际监督效力的内部控制机构。
（二）内审人员素质参差不齐，未实现有效的监管
与生产企业不同，一直以来医疗财务制度、会计制度相对简单，对财会人员的要求不高，内部轮岗、业务考核等制度的执行不够到位。内部审计人员虽然大多都能持证上岗，但其主要由原会计人员担任，职务不高、知识水平及业务能力有限，对工程基建、医疗器械采购等重大经济项目的审计多流于形式，缺乏专业有效的监管能力。
（三）会计核算与信息化管理要求存在差距
近年来，随着信息化技术的不断发展，大多数公立医院均已实现电算化，但精细化管理程度不高。信息系统的兼容性、完整性、可操作性存在很多问题，在库存管理、成本管理等方面比较落后，手工账依然存在，内部盘点、对账机制不够完善。这些都加大了内部控制制度执行的难度。
四、对我国公立医院内部控制制度的思考和几点建议
当前，医疗改革正稳步推行，加强公立医院内部控制是其重要内容之一。根据公立医院内部控制的目标和现状，可作出以下几点思考和建议：
第一，健全公立医院内部控制制度、完善内部控制环境。首先，应在参照《企业内部控制基本规范》的基础上，制定适合现代医院的内部控制原则和规范；其次，公立医院应一方面根据自身特点建立或进一步完善现有的货币资金、实物资产、采购付款、日常开支的内部会计控制制度，能够实现对日常及重大经济事项的有效控制；另一方面要设立科学的内部控制机构，确保决策过程透明、公开，能够协调各部门的关系，减少内部审计过程中的阻力。
第二，提高管理者和执行者的内控意识，加强院内文化建设。公立医院管理人员的综合素质对内部控制的运行效率和效果起着关键作用，要想各项规章制度不流于形式，防止各类风险的发生，管理人员必须具备较高的管理能力、丰富的业务知识及优良的道德素质。积极培养具有较高业务素质的内部审计人员，提高其独立调查及监管能力，使内部审计能做到行之有效。
第三，继续完善信息化平台建设，加大实施内部控制制度的资金投入。为了保证内部控制的有效施行，公立医院需要保证必要的执行成本。医院信息化平台建设过程需要投入大量人力、物力，但从长远看是对医院未来发展的十分必要。现代成本管理是以实现组织战略目标为最终目标的，因此管理者在制度建设过程中，要有意识地以此为最终标准作出决策。
第四，对内部控制的执行效果进行评估与考核。检验一项制度的最终执行成果，还需要管理者能对执行过程作出有效的评估与考核，对各项经济活动、内控管理产生的成本与效益，作出科学合理的评价，保证医院资产的保值增值。
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参考文献：
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[3]陈晔，新医院会计制度下如何加强医院内部控制[J]，中国外资，2013（9）.
[4]李小凤，新医院会计制度下医院内部控制制度的构建[J]，财经界，2013（3）.
（责任编辑：赵媛）