朱夏青
（浙江大学医学院附属第四医院 财务部，浙江 义乌 322000 ）
摘 要：本文描述了注册医师多点执业的实施背景与现状，通过分析多点执业所涉及的利益相关者立场，提出逐步改革人事制度，加强政府和行业组织监管等建议，以期更好地推进医师多点执业的实施。
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关键词 ：注册医师；多点执业；利益相关者
中图分类号：F275文献标志码：A文章编号：1000-8772（2015）19-0158-02
收稿日期：2015-06-10
作者简介：朱夏青（1988-），女，浙江义乌人，助理会计师、上海海事大学会计学研究生。
一、多点执业实施背景与现状
多点执业是指符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后，与不同的医疗机构签订劳务合同，在两个及以上医疗机构从事医疗活动，不包含医师外出会诊。
多点执业作为医改的重要举措之一，其作用主要体现在：第一，推动医疗技术力量向基层转移，完成分级诊疗，解决患者看病难问题。第二，促进医师合理流动，缓解医疗人才资源分配不均的现状。第三，调动医师工作积极性，使他们能够通过自己的劳动合法地取得相应报酬。
2009 年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》第一次提到探索注册医师多点执业，试点工作在部分省市开展。2011年原卫生部下发《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》，试点范围扩大，各省市相关的配套方案相继出台。2013年国家卫计委提出《关于加快发展社会办医的若干意见》，重点明确医师多点执业的条件、注册、和责任分担等。2014年国务院常务会议将落实医师多点执业列为深化医药卫生体制改革重点工作。
然而，多点执业并没有得到医师的积极响应。昆明市开始试点工作的前两年，签约的多点执业医师仅占当地医师人数的5.32%。浙江省开展试点的前半年申请多点执业的医师不足100人，后期虽有增加，但大多是帮扶行为。
二、利益相关者立场分析
本文将多点执业所涉及的利益相关者分为原执业机构、医师、第二（三）执业机构和政府部门。他们的立场和博弈直接影响多点执业的推进。利益相关者分析如表1所示。
1、原执业机构
原执业机构一般为拥有丰富优质医疗人才资源的大型公立医院，他们对医师多点执业普遍持排斥态度，其原因主要为：
第一，增加医院人力资本投资风险。在目前管理体制中，医师的人事关系及社保等都在原医院，原医院负责对员工的职业培训、进修等方面的投资。多点执业加大了医师的流动性，降低了医院员工内部结构的稳定性，增加医院人力资本投资的风险。
第二，对传统医院管理造成巨大冲击。我国各医院已有较为系统且规范化的执业医师注册管理、人事薪酬等制度，开展医师多点执业、对全职、兼职医师的分类管理，需要一系列的配套政策，包括人事管理、薪酬分配等，给医院管理带来挑战。
第三，破坏管理持续性，阻碍医院发展。大医院医师承担着繁重的医教研任务，多点执业使他们难以保证有足够的时间来进行课题研究、带教年轻医师。长此以往，导致医院新业务、新技术发展受阻，对医院的人才队伍建设和可持续发展也十分不利。
第四，加大医疗风险，影响医疗质量。在趋利因素驱使下，多点执业医师有可能频繁外出诊疗，分散了他们的时间和精力，与科室病人沟通时间会减少，对病人疾病的情况掌握不足，影响医疗质量。
2、医师
医师虽然对多点执业执支持态度，但真正申请时却顾虑很多。
第一，受“单位人”身份的制约。我国公立医院作为事业单位，医师大多是体制内的“单位人”，他们的业务培养、薪酬福利、职务晋升都由原医院掌控。由于原医院对医师的评价影响到医师自身的发展前途，医师不得不考虑原所在医院的态度。
第二，缺乏临床团队建设，医疗风险增大。医疗服务需要团队合作，执业医师若没有原有团队的配合，手术则难以达到预期效果。另外，第二（三）执业机构特别是社区卫生服务机构等往往规模较小，检验设备落后，导致检查结果不准确，医疗风险增大。
第三，医疗事故责任分担机制不明确。现有制度并没有界定医疗事故责任分担范围。多点执业过程中，一旦出现医疗事故，医师很可能直接面对患者、承担责任。
第四，基于成本与收益考虑。虽然基层和民营医疗机构给的报酬比较高，但具体没有一个量化的标准。医师在把有限的时间与精力分配给不同机构，且报酬并不确定的情况下，必然有所顾虑。
3、第二（三）执业机构
第二（三）执业机构大多为民营医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构等基层医疗机构。实施多点执业，优秀医师到民营和基层医院出诊，有效解决民营和基层医院优质医疗人才资源匮乏的问题，提高医疗技术，因此他们对多点执业的期待很高。但由于民营和基层医院处于弱势地位，在原执业机构以及医师面前没有较大的主动权。
4、政府部门
政府部门推行医师多点执业旨在改变我国医疗资源高度集中和看病难的现状。然而，医师多点执业在法律制度上存在不少问题，相关政策法规之间出现了矛盾或存在着漏缺。实现医师多点执业，政府部门需要尽快出台配套法规，建立执业机构间的协调机制、改革医院人事制度等。多点执业是一项系统性工程，范围广，难度大，政府部门必须统筹考虑。
三、完善医师多点执业的建议
1、逐步改革人事制度
医师脱离体制束缚，成为自由职业者，就不会因为原医院人事、养老保障等问题所限制。因此，需推进公立医院人事制度改革，建立全员聘用制。世界上很多国家的医师都是自由职业者，例如美国医师在某个州内进行注册，注册医师可以到本州内的不同医疗机构进行医疗活动。
2、加强政府和行业组织监管
首先，卫生主管部门要对医师多点执业制定资格准入标准，包括道德和技术方面因素。其次，充分发挥医师协会等行业组织的监管作用，负责医师多点执业申请的审批、违规行为的认定与统计，建立多点执业医师随访制度，定期对他们进行考核，对不合格的医师取消其多点执业资格。
3、制定配套政策
政府需尽快对多个执业机构权责利的分配进行界定。例如制订多个执业机构间关于责任分担、利益分配的指导性文件，包括医疗机构间如何合理分担多点执业医师的人力成本，如何分担医疗事故责任等。
4、完善激励机制
对于多点执业医师，除了要让他们有额外的经济报酬外，还要获得其他方面的回报。例如将多点执业作为医师绩效考核与职称评定的条件之一。同时，多点执业比例也可作为考核指标之一，在医院等级评审和重点学科建设过程中加分，从而鼓励大型医院支持多点执业。
5、开展团队式的多点执业
通过科室帮扶与协作，大型医院与医疗机构可以开展团队式的多点执业，提高医疗水平，降低医疗风险。例如云南省心内科李医师带领的仁清团队与省内其他四家医疗机构签定多点执业。以团队形式开展多点执业，使医师尽快投入到新环境中，提高手术成功率。
6、探索合作办医模式下的多点执业
大型医院通过重组、托管等方式实现医疗集团化，大型医院与基层医疗服务机构的医疗资源能够纵向流动，带动基层医院的发展。同时，公立医院与民营医院开展合作办医、医疗机构间科室帮扶等模式的发展，也能为多点执业的实施创造良好的环境。
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参考文献：
[1] 刘瀚洋，冯泽永.从医生视角剖析多点执业内遇冷的原因[J].医学与哲学会，2014（5）.
[2] 周琳，刘溢春，连斌．利益相关者理论视角下的医师多点执业利弊分析[J]．中国卫生质量管理，2014（1）.
[3] 颜明金，严莎，曾燕．以利益分析法剖析医师多点执业的阻碍因素[J]．中国医院，2013（5）.
[4] 林凯程，耿仁文．从公立医院角度探讨注册医师多点执业[J]．中国医院管理，2011（12）.
[5] 陈继芳，白丽萍，梁萍萍．医师多点执业研究的文献综述[J]．中国医院，2014（11）.
[6] 唐超，翟晓辉，谢启麟，管仲军．医师多点执业规制的国际经验[J]．中国卫生政策研究，2014（3）.
[7] 吕键．医师多点执业与公立医院医疗机构运行机制关系评价[J]．中国医院管理，2014（11）.
[8] 林凯陈，耿仁文，曹瑞．合作办医背景下医师多点执业方式的探讨[J]．中国医院管理杂志，2013（12）.
（责任编辑：袁凌云）