张勇 杨凯 天津市眼科医院人事科 雷笑瑜 天津市眼科医院科教科
摘要：医师多点执业从试行以来，实际效果并不显著，政策经多次修订，在试行过程中仍然遇到众多方面的瓶颈和阻力，究其原因，是法律领域的空白造成了医师多点执业在依法行政上缺乏有力的保障。文章通过从依法行政的角度分析医师多点执业的困境，提出相应的解决对策，有助于完善相关的法律法规，推动依法行政，加快完善医师多点执业。
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关键词 ：多点执业 依法行政 规范性文件
一、关于医师多点执业涉及法律方面的特殊案例
2012年12月9日，原上海东方医院血管外科主任张强突然宣布脱离公立医院，加盟上海沃德国际医疗中心，公立医院医生离开体制并不鲜见，我国著名心血管专家胡大一教授牵手和睦家，医生跳槽、离职和转行已成为医疗卫生行业的焦点之一。张强医生即将探索的或许是一个全新的模式，未来将构建一个不同于公立医院的团队，通过体制外多点执业，探索与以往不同的医生工作模式。
我国是从2009年开始探索医师多点执业之路的，在此之前医师多点执业一直处于空白领域，那时张强在杭州工作时，是当地著名的血管外科方面的专家，有一天工作到夜里11点，正准备上车回家，接到了距离杭州不远的桐庐县的县医院求助电话，当地县医院收治一名因为交通肇事导致腹腔动脉出血的病人，病情罕见。张强马上以车速140迈从杭州开到桐庐，但是到了现场，发现也没有办法，病人危在旦夕，张强用了一个非常规的方法救治了病人，就是从病人的大腿根的动脉切一个口子，然后用导尿管从里面塞进去，正好导尿管的头上有一个小球，小球可以把那个破口暂时地堵住，然后把那个破口找到，把它缝合。
张强医生的行为有三次违法，第一次是违反了交通法规，车速140迈，超速行驶。第二次违法是非法执业，《执业医师法》规定，一个医生只能在注册的执业地点执业，换句话讲，医生要是到别的医院执业行医，就算把病人给救活了，也是违法的，中国是一直到2009年才开放医生的多点执业，即使多点执业，也必须先向卫生主管部门注册备案。第三次违法，就是张强医生最后用的是导尿管治好了病，可是导尿管从来没有进入血管外科的医疗器械的范围，如果这位病人当时死了，张强医生很可能要为此担责。由此案例引出，我国在探索医生在多点执业时，遇到的法律问题，并进一步分析其解决途径。
二、医师多点执业政策执行的现状
医师多点执业这一概念是从2009年开始提出的，是指在注册有效期内的医师，在两个或两个以上医疗机构定期从事执业活动的行为。规范和有效推动医师多点执业，有利于充分发挥医疗资源的社会效益，促进优质医疗资源平稳有序流动，更好地为人民群众提供医疗服务。2014年1月，国家卫生计生委办公厅向全国各省市区征求意见，并以国卫办医函〔2014〕71 号《关于医师多点执业的若干意见（征求意见稿）》的形式发文，广泛吸言纳策。这是继2009年9月原卫生部发布的卫医政发〔2009〕86号《关于医师多点执业有关问题的通知》和2011年7月发布的卫办医政发〔2011〕95号《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》后，又一次政策修订的信号。在五年的医师多点执业试行中，全国各省市根据政策规定，陆续开展医师多点执业试点，但成效并不显著，本文拟从依法行政的角度分析医师多点执业的法律困境，并提出了相应的解决方法。
从国际主流模式上看，医生自由执业是主流趋势。在我国卫生资源配置不合理，卫生供给和需求之间的矛盾难以缓和的背景下，医师多点执业是我国深化医药卫生体制改革，打破传统观念，顺应国际潮流的新举措。据统计，2011年3月1日至2014年6月，北京市共有2116名医师注册了多点执业。这和全市80家三级医院、134家二级医院，共计214家二级以上医院的50965名执业（助理）医生总数相比，形成了鲜明的反差。全国其他各省市也是如此，注册多点执业的医师寥寥无几。这样一项让医师充分发挥自身潜力，同时使其在服务患者的过程中获取合理报酬的政策却效果不明显，究其原因，是法律层面上的问题阻碍了多点执业的实施。
三、医师多点执业在法律上的问题
在推行医师多点执业政策的进程中，除了遇到第一执业地点的阻力外，最亟需解决的根本问题就是目前的法律体系涉及医师多点执业范畴的内容几乎为空白，医师多点执业工作在没有法律保障的情况下将寸步难行，根本的法律问题无法解决了，将使医师多点执业处于无法可依的境地，缺乏完善的法律法规制，医师多点执业工作势必无法顺利开展。
1.法律上的空白
我国现行的《中华人民共和国执业医师法》自1999年5月1日起施行，第十四条规定:“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”但法律条文中并未对医师执业地点的数量没有进行规定，也无涉及医师多点执业的相关内容。
1999年7月16日卫生部令第5号《医师执业注册暂行办法》第二条规定：“医师经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址。”在第五章，第二十五条规定：“医师执业地点在两个以上的管理规定另行制定。”虽然《医师执业注册暂行办法》规范了执业地点的有关定义，并涉及了医师多点执业的方面，但“管理规定另行制定”这一表述，仍然让医师多点执业在法律上处于一个空白的境地。
鉴于《执业医师法》的法律主体未包含乡村医生，对于尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生缺乏法律上的规范，进而国务院以第386号令的形式于2003年8月5日公布的《乡村医生从业管理条例》，自2004年1月1日正式实施，加强了乡村医生从业管理，但法规中也并未出现规范医师多点执业方面的内容。
2.规范性文件中的涉及医师多点执业的法律效力问题
（1）规范性文件中有关医师多点执业的内容
2009年9月11日，卫医政发〔2009〕86号《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》，指出医师多点执业是指医师在两个以上医疗机构从事诊疗活动，不包括医师外出会诊。医师多点执业实行分类管理。
2010年2月11日，卫医管发〔2010〕20号，《关于公立医院改革试点的指导意见》中指出：探索实行并规范注册医师多地点执业的方式，引导医务人员合理流动。
2011年2月28日，国办发〔2011〕10号，《2011年公立医院改革试点工作安排》中指出：促进医务人员合理流动。完善执业医师多点执业试点，制订规范性文件，将试点范围扩大到所有公立医院改革试点城市和其他有条件的地区，将适用人员条件放宽到主治医师，增加多点执业的地点数量。鼓励公立医院执业医师到基层医疗卫生机构开展执业活动。
2011年7月12日，卫办医政发〔2011〕95号，《卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知》指出：在前两年医师多点执业试点工作基础上，扩大医师多点执业试点范围。以下地区为扩大医师多点执业试点地区：
公立医院改革国家联系试点城市和公立医院改革省级联系试点地区；每个省（区、市）除上述城市外的两个地级市。
在试点地区，符合条件的医师可以申请增加2个执业地点，分别作为第二和第三执业地点，其原执业地点为第一执业地点。同时符合下列条件的医师可以申请多点执业：具有中级以上医学专业技术职务任职资格；第一执业地点同意其多点执业；身体健康，能够胜任多点执业工作；试点地区卫生行政部门规定的其他条件。
2012年3月14日，国发〔2012〕11号《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中指出：推进医师多点执业，鼓励具备行医资格的人员申请多个地点执业，完善执业医师注册、备案、考核、评价、监管政策，建立医师管理档案。建立健全医疗执业保险和医疗纠纷处理机制。
2013年9月28日，国发〔2013〕40号《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》中指出：促进人才流动。加快推进规范的医师多点执业。鼓励地方探索建立区域性医疗卫生人才充分有序流动的机制。
2014年1月22日，国卫办医函〔2014〕71号，《国家卫生计生委办公厅关于征求医师多点执业的若干意见（征求意见稿）意见的函》，对多点执业的基本要求，医师多点执业的主要条件，医师多点执业协议，医师多点执业医疗责任承担，医师多点执业的注册管理等方面提出了指导意见，并征求意见。
（2）规范性文件和法律之间在法律效力上存在的矛盾
在推行医师多点执业政策过程中，国家各部委、各级行政机关常常通过发布“通知”“指导意见”“工作安排”的规范性文件的形式布置医师多点执业工作，这些规范性文件既不属于法规，也不属于规章，却是作为本部门和下级机关执行政策，实行行政管理的重要依据和指导下文件。按照依法行政原则，这些规范性文件在行政监督、行政诉讼、行政执法中不具备法律效力，是造成医师多点执业缺乏法律保障的根本原因。
规范性文件主要用于规范和管理行政机关的职责权限、行政行为，以及授予和委托行政执法权，是由各级国家权力机关或行政机关制定和发布，适用于一定时期、一定范围内的文件。制定规范性文件，不是一种行政立法行为，行政机关也无法依据规范性文件进行行政执法，规范性文件只是贯彻和执行行政机关法律政策、行政命令的一种手段和方法。最新修订的《中华人民共和国立法法》中，规范性文件不在法律规范之内。第九十九条规定：有关的专门委员会和常务委员会工作机构可以对报送备案的规范性文件进行主动审查。可见，规范性文件的在行政执法中的效力排在宪法、法律、法规规章之后。
2015年5月1日起施行的最新修订的《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条规定：公民、法人或者其他组织认为行政行为所依据的国务院部门和地方人民政府及其部门制定的规范性文件不合法，在对行政行为提起诉讼时，可以一并请求对该规范性文件进行审查。前款规定的规范性文件不含规章。由此可见，规范性文件不能独立的成为法律适用的依据，行政相对人不能将规范性文件作为提起行政诉讼的依据。
由此可见，规范性文件在医师多点执业的行政管理、行政执法中具有指导意义和规范作用，但在行政诉讼中，却并没有直接法律效力上的依据。一旦医师多点执业出现医疗事故和法律纠纷，规范性文件的法律效力很难保护法律主体的权益。
（3）缺少地方相配套的法律法规
卫生部下发的《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》只是以行政命令的方式地通知各省、自治区、直辖市卫生厅局要开展医师多点执业的工作，提出了多点执业的概念和意义，但是对多点执业的政策如何具体执行缺乏具有指导性、参照性的规定。卫生部在下发《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》以前，没有出台相配套的关于多点执业的部门规章，势必导致地方执行医师多点执业的政策时缺乏统一规范。目前医师多点执业工作已经试行了近五年时间，各个试点城市执行的情况也各有不同，广东、北京、天津等省市的卫生部门率先出台的地方性试行的多点执业的管理办法，上海市在废止了《关于进一步加强本市医师外出行医管理的指导意见》的同时，以下发《关于在上海市开展医师多点执业试点工作的通知》的形式执行和落实相关政策，各地行政机关的规定、管理办法、通知都有所差别，缺乏统一的规范。在卫生部的规章没出台之前，地方性的规章率先出台，在程序上没有分清主次，下位规范应该遵循上位规范，缺乏上位规范，下位规范参差不齐，也是医师多点执业难以推行的重要原因。
四、从依法行政角度促进医师多点执业的对策
1.将医师多点执业纳入法律法规中
《执业医师法》自1999年实施以来，我国医疗卫生行业历经十几年的改革和发展，新的医疗方式和公共卫生资源的供需关系已经发生了重大变化，需要对《执业医师法》重新进行修订，将医师多点执业的法律主体间的关系明确纳入《执业医师法》等相关法律法规，明确医师能够在哪些类型的执业地点进行多点执业，保证医师多点执业的合法化、规范化。《执业医师法》需要规定并细化医师多地点执业登记的内容、执业范围、执业期间的权利义务。需要完善针对异地执业的具体行为哪些是必须注册的，哪些是特殊情况不需要注册的等相关法律法规，使法律规定更具体更具可操作性。真正实现医师多点执业有法可依，有法必依、执法必严、违法必究。
2.协同完善相关的规章制度
针对医师多点执业的这种特殊执业形式，完善人事制度、社保制度、税收制度、医疗监管制度。人事制度主要应加强针对多点执业医师薪酬、绩效考核和考勤等方面的管理，让“单位人”转变为“社会人”，医师与第一执业单位签订的是聘用合同，而与其他执业地点签订的是劳动合同，必须纳入社保部门的监管，将薪酬、奖惩市场化、契约化。完善医疗事故及医疗纠纷处理方式和政策，明确医疗责任主体及利益相关者的权利和义务。完善税收制度，明确医师在其他执业地点取得的 通过多方制约来保证利益分配和责任分担的公平性。
3.完善医师多点执业的监督体系
政府出台强制政策杜绝医师“走穴”，明确规定惩罚条例，对“走穴”行医时发生的医疗事故严厉惩处，撤销执业资格，从根源杜绝“走穴”的发生。为降低医师个人因多点执业带来的监管漏洞，由卫生行政部门定期考核、监管多点执业医师，考核结果纳入医师在第一执业地点的专业技术档案或人事档案中，使医师的医德医风记录相伴整个职业生涯，并逐步建立医师诚信档案，卫生行政主管部门应加强对医师多点执业的监管和引导，使医师多点执业政策能够促进医疗卫生资源的合理流动。
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参考文献
[1]卫生部关于医师多点执业有关问题的通知［OL］.2009-09-16．卫生部网，http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s2908/200909/42823.shtml
[2]国家卫生计生委办公厅关于征求医师多点执业的若干意见( 征求意见稿) 意见的函［OL］.2014-01-22．国家卫生计生委医政医管局网，http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3577/201401/c5823303c4524fe9aedc07b052927830.shtml
[3]周琳，殷群，连斌.医师多点执业国内外发展状况比较研究[J].《中国卫生质量管理》，2014，21(1)：54-56
[4]费菲.生多点执业，“冰川”正在移动？[ J ] .《中国医药科学》，2014,4(16):4-6
[5]张元宇.社会资源优化配置理论下医师多点执业的法律规制 [D].吉林：吉林大学,2013
作者简介
通讯作者：杨凯，作者单位：天津市眼科医院。