颜维能
摘要：自2011 年7 月1 日开始，我国开始正式实施《基层医疗卫生机构会计制度》，这是我国不断深化财政管理体制改革的需要，同时也是为了满足人民群众对基本医疗和基本公共服务的需求。本文是对收支两条线模式下基层医疗机构的会计核算出现的情况进行了介绍，并提出了相应的对策。
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关键词 ：收支两条线；基层医疗卫生机构；会计核算；对策
一、收支两条线的概述
基层医疗卫生机构是指在我国境内由政府举办的独立核算的城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生服务站等非盈利性基层医疗卫生机构，执行的是财政部财会[2011]6 号的《基层医疗会计机构会计制度》。收支两线是指根据（国发[1996]29 号）的《国务院关于加强预算外资金管理的决定》的单位、部门的预算外收入必须上缴同级财政专户，支出由同级财政按预算外资金收支和单位财务收支计划统筹安排，从财政专户中拨付，它是财政部对财政性资金管理的一种方式。2004年，国家开始实施非税收入改革，《财政部关于加强政府非税收入管理的通知》（财综[2004]）53 号)规定属于政府非税收入的管理范围包括行政事业性收费、政府性基金、国有资产有偿使用收入、罚没收入、主管部门集中收入、政府财政资金产生的利息收入等。财政部实施非税收入改革后，面向大众提供基本医疗和基本公共服务的基层医疗卫生机构取得的医疗收入明确属于政府非税收入的管理范围。但是，医疗机构业务除有其本身特点外，还具有业务发生频繁、取得收入时含有应收债权多且货币资金少、取得收入不及时等诸多方面特点，这为医疗收入纳入非税收入财政专户核算带来了新问题。在2011 年7 月1 日开始，才在基层医疗卫生机构实行收支两条线制度，也是考虑到这一行业的特殊性，自从开始实行这个制度之后，我国的医疗卫生机构的会计核算随之出现了一些改变或者改革。
二、实施中出现的新情况
1.如何提高基层医疗机构的运行质量和效率。基层医疗机构实行收支两线后，运营资金的压力消失了，经济效益的动力减少了，出现整个机构工作效率降低，干部没有进取心、职工没有上进心。财政投入年年增，老百姓应享有的医疗服务越来越差。
2.财务机构权属不清，职责不明。乡镇财政所的结算中心一般只有3-6人，只能应付集中收付中心日常的收支业务，而基层医疗机构的日常事务发生频繁，有药品收支、设备增减、人员变动等，资金周转率高，突发因素多，管理范围广、难度大，原医疗机构图省力认为现在已属于政府的事，反正日常支出有政府保障，一推了之，财政想管也管不了，出现大家管、大家都不管的现象。
3. 基层医疗卫生行业特点与非税收入管理的会计核算现状存在差异。政府非税收入的管理范围明确规定，财政资金产生的利息收入属于非税收入，而收回的财政资金的本金应收债权部分没有明确。同样医疗单位有差价的门诊费、接种费、预防疫苗差价应当归属非税收入，而无差价的药品材料收入是否属于非税收入，理论上也存在分歧。实行收支两线、财政部门开设非税收入财政专户，要求纳入核算的单位将取得收入及时缴入非税收入财政专户，而随着医疗保障的普及，现金收入随之减少，大部分收入通过医疗保障机构才能结算到所属的医疗单位。由于实行医疗药品零差价，医疗收入中的药品价格保持不变，医疗收入中的90%以上是价格保持不变的药品收入，这给非税收入核算带来新的课题。基层医疗卫生机构作为一个独立核算的法人，实行收支两线后，财务核算的系统性、完整性也出现新的变化。
三、措施与建议
1.明确功能定位。基层医疗卫生机构要始终坚持“保基本、强基层、建机制”的原则，围绕“方便看病、便宜看病”为目标，充分调动基层医机构和医务人员积极性，以提供基本医疗和基本公共服务为主要职能，为居民提供医疗、预防、保健、健康教育、康复、优生优育指导等一体化的综合性健康服务。在利用媒体做好宣传的同时、采用多渠道方式加强医护人员知识技能培训，增强服务意识、提高管理水平。在会计核算上，要能满足公共卫生服务项目核算的要求，应按支出功能分为基本公共卫生服务、其他基层医疗卫生机构支出、重大公共卫生专项等，并与经济分类、会计明细科目相给合，达到预算指标与预算支出的对应结合，全面提高预算执行与国库集中支付管理水平。
2.健全以绩效考核为核心的收入分配制度。进一步转变用人机制，以健全人员聘用管理和岗位管理制度为重点，建立责权清晰、分类科学、机制灵活、监管有力的基层医疗机构人员管理制度。细化和完善对基层医疗机构的绩效考核办法，建立和完善以提高工作效率和群众满意度为核心的科学有效的考核评价体系；在全面落实绩效工资的基础上，适当提高奖励性绩效工资的比例，坚持多劳多得、优绩优酬，重点向关键岗位、优秀业务骨干和作出特殊贡献等人员倾斜，合理拉开收入差距，调动医务人员积极性。医疗机构引入工作人员之间的竞争机制，也相应提高了服务水平和服务质量。
3.严格执行基本药物制度。基层医疗机构全面配备和使用基本药物并实行零差价销售，从根本上改变“以药养医”的格局，维护基层医疗卫生服务机构的公益性质，改变医护人员形象，杜绝医生通过过多开药而得到不合法的提成现象，从制度上保障医生不会滥用药物，这样不仅能减少基层老百姓看病、就医过程中的经济负担，也能让医生回归全心全意为基层人民服务的宗旨。
4.合理调整非税收入范围。实施基本药物制度、基本药物执行零差价销售，简化财务核算成为可能。在实行基本药物制度下，医疗收入可分为有差价收入和零差价收入两类，有差价收入包括挂号收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、一般诊疗收入、其他门诊收入、防保疫苗差价、防保疫苗接种费（以下简称接种费）等；零差价收入包括药品收入、卫材收入。发生医疗收入时，统一在“财政集中收付中心帐户”分设基层医疗机构的明细进行核算，其中有差价收入的医疗收入如门诊收入、公共卫生发生的部分药品差价及接种费等根据有关收入分设明细进行核算，定期从“财政集中收付中心帐户”转入“非税收入财政专户”，从而实现了有差价的医疗收入收支二线。实行药品零差价的药品，当遇到国家按规定调整药品价格，药品零售价变化通过财政弥补（价格下调记增加红字）。按各医疗站点分设药品核算明细，取得药品、卫材收入直接记到各个站点，不再通过“非税收入财政专户”核算零差价的药品、卫材收入项目，各单位药品库存的变动及时在本单位的明细帐簿中完整的反映出来，每月财政核算会计同基层医疗机构药品管理员进行核对，定期对药品进行盘点，发现差错，查明原因落实责任。做到每月医疗单位的药品的库存的减少与医疗支出（药品支出）、医疗收入（药品收入）相对应，规范并简化了核算程序。同时，根据各单位药品实际用量（1.5 至2 个月为基准）核定药品的库存限额，在保证业务正常开展的前提下既加速财政资金周转，又能防止药品过期变质及方便药品库存的核对（张家港市金港镇财政所采用上述的药品核算办法、对基层医疗单位药品进行核算，四年来没有发生一笔药品差错）。含差价的药品（如预防接种疫苗），以含差价全额记帐，差价部分记入待结算医疗款（应缴财政疫苗差价）；发生疫苗接种费时增加“财政集中收付中心帐户”分设基层医疗机构的明细进行核算、同时增加待结算医疗款（应缴财政接种费）、增加医疗收入（接种费）、红冲当期财政补助收入，这样一来、满足医疗收入的核算要求，准确核算出实际财政补助金额与实现的医疗收入（减少当期的财政补助收入与应缴财政接种费相对应）。在合理调整非税收入范围后，在实际核算中要考虑到二个平衡，取得医疗收入与门诊收入、药品收入、卫生材料收入等有关科目收入相一致；取得医疗收入同收到的现金与应收医疗保险金相一致。同时规定每月5 号前，把上月取得现金部分的医疗收入缴入“财政集中收付中心帐户”，方便了乡村医生医疗收入的结报、又能同收支二线规定较好的衔接。通过上述调整，医疗单位在满足了收支二线规定的同时、又体现了作为一个核算单位的系统性、完整性。
5.完善组织机构。财政部门作为依法开展收支两线管理工作的组织者和执行者，应当担负起基层医疗机构财务管理的职责。具备财务管理条件的乡镇财政所，可由乡镇财政所担负起资金收付及业务核算职责；如乡镇财政不具备条件，可由县级财政部门承担管理职责，人员可统筹调配，确保管理需要；具体负责医疗业务核算的人员应同基层医疗机构具体负责药品管理、固定资产管理、日常收支结报、预算管理的人员融为一体，做好应收医疗保险金核对及药品、材料的盘点工作。针对医疗机构固定资产多、专用设备价值大这一实际，应专门设置固定资产管理机构或指定专人对本单位的资产负责管理，执行好财政部门总帐和一级明细分类帐、固定资产管理部门二级明细帐、资产使用部门台帐卡片（条件许可粘贴固定资产条形码）的“三帐一卡”制度。充分利用信息化载体来实现预算管理、药品管理、医疗款结算、固定资产管理等进入一个统一平台，确保药品收支、医疗款结算、固定资产等信息相互对应。卫生行政主管部门应积极会同财政部门做好收支核定和绩效考核等工作，协调好财政部门及时足额拨付资金，维护基层医疗卫生机构的正当权利，保障基层医疗卫生机构为社会提供优质、高效的健康服务。
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参考文献：
[1]基层医疗卫生机构构会计制度，财会[2010]26号.
[2]财政部关于加强非税收入管理的通知，财综[2004]53号.
[3]吴天，基层医疗机构构实行收支两线管理有关问题的思考.江苏卫生事业管理，2010.
（作者单位：张家港市金港镇财政所）