摘 要：针对小儿疾病，姜之炎教授继承名医徐小圃学术思想，辨证施治，灵活运用徐氏儿科温潜法，通过列举3则医案——小儿汗病、小儿厌食症、慢惊风，主方分别运用附子麻黄根汤、桂枝汤、益智方，强调温潜法的中医理论本质是固护卫阳、收敛营阴，扶正祛邪、阴阳互根。在药物配伍方面，姜教授不拘泥于附子一味，药物使用灵活多变，扩大了温潜法在临床疾病中的使用范围。姜教授认为运脾健脾法应贯穿于小儿疾病的治疗始终，这也是徐氏儿科学术思想的承袭与创新之处。
关键词：温潜法 儿科疾病 徐氏儿科 临床经验 姜之炎
Professor JIANG Zhiyan's experience in recuperative medical care of pediatric diseases using XU's pediatrics warming-suppressing method
MA Jing JIANG Zhiyan
Department of Pediatrics,Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Chinese Medicine;
Abstract：For pediatric diseases, professor JIANG Zhiyan has inherited the academic thought of famous doctor XU Xiaopu, treats according to syndrome differentiation, and flexibly applies XU's pediatric warming-suppressing method.By listing 3 medical cases: pediatric sweating disease, pediatric anorexia and chronic infantile convulsion, and the main prescriptions including Fuzi Mahuanggen Tang(附子麻黄根汤),Guizhi Tang(桂枝汤) and Yizhi Fang(益智方),respectively, it emphasizes that the TCM theoretical essence of warming-suppressing method is consolidating and protecting weiqi, astringing yingqi, strengthening healthy qi to eliminate pathogenic factors, and interdependence between yin and yang.In terms of medicinal compatibility, professor JIANG does not stick to Aconiti Lateralis radix Preparata blindly and uses medicinals flexibly, which expands the application scope of warming-suppressing method in clinical diseases.Professor JIANG holds that activating and invigorating spleen method should run through the treatment of pediatric diseases, which is also the inheritance and innovation of XU's pediatric academic thought.
Keyword：warming-suppressing method; pediatric diseases; XU's pediatrics; clinical experience; JIANG Zhiyan;
姜之炎教授是上海中医药大学附属龙华医院名中医，上海市第五批非物质文化代表性项目“徐氏儿科疗法”负责人，龙华医院“徐氏儿科学术思想研究室”主任，中医药管理局“十二五”“十三五”重点专科建设负责人。姜教授系海派徐氏儿科——徐小圃学术思想第四代传承人，曾跟随徐伯远老先生侍诊抄方，在继承徐氏儿科学术思想的基础上，深研万全、钱乙等大家的儿科典籍。笔者随姜教授临证，获益良多。现整理姜教授运用徐氏儿科温潜法调治儿科疾病的经验，列举验案，以飨同道。
1 小儿汗病
颜某，男，3岁，2019年3月14日初诊。主诉：多汗2年。患儿为早产儿，平素易感，近2年经常自汗、盗汗，汗出肌肤不温，畏寒形瘦，冬日加重，胃纳一般，大便量少，每日一行，质软，小便清长，夜寐尚安。查体：神清，精神一般，面色白，口唇淡红，心、肺、腹无殊，手足心凉，舌淡红、苔白，脉细。西医诊断：多汗症。中医诊断：小儿汗病(气阳不足型)[1]。治以温潜固卫、收涩止汗，予附子麻黄根汤加减：淡附片2 g、麻黄根3 g、牡蛎9 g、浮小麦9 g、黄芪5 g、党参5 g、白术5 g、桂枝2 g、当归3 g、甘草3 g、炒谷芽5 g、炒麦芽5 g, 14剂，农本颗粒剂[(培力(南宁)药业有限公司],每日1剂，早晚餐后用30 mL开水冲服。
2019年3月28日二诊：患儿精神转振，汗出仍有，纳谷不馨，二便正常，舌淡红、苔白，脉细。继拟前法，辅以健脾助运。 一诊方去浮小麦、炒谷麦，加苍术5 g、陈皮3 g、煅牡蛎9 g、六神曲6 g、鸡内金5 g、山楂4 g, 14剂，用法同前。
2019年4月11日三诊：家长代诊，诉患儿汗出明显减少，胃纳增进，逐渐活泼，二便正常。用二诊方继续调摄2周。2周后电话随访，患儿无汗出，胃纳明显改善，夜寐安稳，体质量较初诊时增加1 kg。
按语 小儿汗病是小儿在安静状态下，正常环境中，全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓的一种病证，为小儿常见病之一。临床比较多见的分型有肺卫不固、营卫不和、气阴两伤和湿热迫蒸4型[1]。姜教授在徐小圃名老中医学术思想的指导下，提出了小儿汗病气阳不足型，《证治准绳·杂病》云：“卫与阳一也，阳衰则卫虚，所虚之卫行阴，当瞑目之时，则更无气以固其表，故腠理开津液泄而为汗。”说明了阳虚盗汗是由于夜间阳入于阴，自身阳气虚弱而卫表不固，腠理开阖失司，无力固护阴液于内，致其外泄而成阳虚盗汗。在此理论基础上姜教授借鉴清·喻嘉言治汗理论：“卫外之阳不固而自汗，则用芪附；脾中之阳遏郁而自汗则用术附；肾中之阳浮游而自汗，则用参附。凡属阳虚自汗，不能舍三方为治。”拟温潜固卫、收涩止汗治法，以附子麻黄根汤为主方加减治疗。此方由《傅青主女科》麻黄根汤方衍化而来，方后云：“虚脱汗多，手足冷，加黑姜四分，熟附子一片。”本案中患儿形寒肢冷、面色白、小溲清长，都是运用附子的指征。
一诊中拟附子麻黄根汤加减，附子性雄悍、大辛大热、走而不守，能透内达外，温阳逐寒，入内温脏腑骨髓，外出暖筋骨肌肉，为君药；麻黄根温阳敛汗；党参、白术、黄芪上固卫表、中暖脾阳、下补肾阳，起到三焦同调的作用，共为臣药；桂枝通阳化气，当归以助行血，牡蛎生用敛阴潜阳，并且牡蛎可以兼制附子的燥热，相互纠偏，加浮小麦敛汗，炒谷芽、炒麦芽顾护脾胃，同为佐药；甘草调和诸药，为使药。全方运用，肺脾肾三脏兼顾，温潜固涩，补而不滞。
二诊时患儿汗出仍有，纳谷不馨，去浮小麦、炒谷芽，加煅牡蛎加强收敛止汗的作用，苍术、陈皮运脾健脾，山楂、六神曲、鸡内金开胃助运。三诊时患儿汗出明显减少，胃纳增进，故继续运用二诊方剂，调摄得当，效果显著。
2 小儿厌食症
丁某，男，6岁，2019年8月24日初诊。主诉：纳谷不馨半年余。患儿近半年余因屡次患呼吸道感染，纳谷不馨，家长诉进食米饭仅一二口，不喜蔬菜水果，大便干结，约2～3日一行，大便费力，小便正常，夜寐辗转、时有哭闹。患儿有反复呼吸道感染病史。查体：神清，形瘦肢凉，口唇淡红略干，舌淡、苔薄，脉细。西医诊断：消化不良，反复呼吸道感染。中医诊断：小儿厌食症(阴阳不调证)。治以温阳敛阴、益气健脾。药物组成：桂枝3 g、牡蛎9 g、炒白芍5 g、生姜3 g、大枣5 g、黄芪4 g、白术4 g、防风3 g、九香虫3 g、鸡内金5 g、六神曲5 g、山楂5 g、麦芽4 g、炒枳壳4 g、谷芽4 g、薏苡仁6 g、陈皮2 g、山药5 g、灯心草3 g、甘草2 g, 14剂，农本颗粒剂，每日1剂，早晚餐后用30 mL开水冲服。
2019年9月7日二诊：胃纳略增进，大便不畅，1～2日一行，便时努挣，便质干，唇周湿疹，夜寐仍欠安，舌淡红、苔中黄腻，脉细。治以温阳敛阴、益气健脾，兼以祛湿。一诊方去生姜、大枣、九香虫、鸡内金、谷芽、薏苡仁，加土茯苓6 g、蚕砂4 g、白茅根9 g、芦根9 g, 7剂，用法同前。
2019年9月14日三诊：患儿纳食馨悦，大便通畅，脾运已助，唇周湿疹好转，夜寐欠安，舌淡红、苔白，脉滑。再拟阴阳并调，潜阳安神。药物组成：桂枝3 g、牡蛎9 g、炒白芍5 g、甘草2 g、大枣5 g、薏苡仁9 g、龙齿9 g、益智仁9 g、茯苓5 g、炒谷芽6 g、六神曲6 g、鸡内金4 g, 14剂，用法同前。
2019年9月28日四诊：患儿食量增加，湿疹渐退，夜寐转安，舌淡红、苔薄，脉滑。三诊方继续调理1个月后诸症皆消。
按语 本案患儿初诊时形瘦，纳差，以温潜敛阴法治疗。方中桂枝通阳化气，牡蛎潜阳敛阴，共为君药；炒白芍和营，生姜、大枣升腾脾胃生发之气，黄芪、白术、防风益气固表，九香虫、鸡内金、山药、薏苡仁健脾益气开胃，神曲、山楂、谷芽、麦芽、炒枳壳消食助运，共为臣药；陈皮燥湿行气，灯心草甘淡渗湿，共为佐药；甘草调和诸药，为使药。江南地区湿气较重，二诊时患儿胃纳略增进，大便较一诊间隔时间缩短，但湿疹初起，故去大枣、生姜、鸡内金、薏苡仁、九香虫，加土茯苓清热利湿，蚕砂祛风利湿，白茅根清热解毒，芦根清热生津、助力通便。三诊时患儿纳谷馨、大便畅、湿疹渐退，诸症好转，但夜寐欠安，《黄帝内经》云：“阴阳之要，阳密乃固。” 故去玉屏风散、枳壳、山药、陈皮、灯芯草、土茯苓、蚕砂、芦根，加茯苓健脾助运，益智仁固涩健脾，龙齿镇静安神，益智仁、龙齿一温一凉，体现徐氏温清并用、潜阳固肾的治疗特点。四诊时患儿食量增加，湿疹渐退，夜寐转安，效不更方，继续用三诊治法方药维持。
《伤寒质难》[2]中云：“气虚而兴奋特甚者，宜与温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海，此皆古之良法。”徐小圃先生根据小儿“肉脆、血少、气弱”的特点，“强调阳气在人体中的重要性，认为阴为体，阳为用，阳气在生理状态下是全身的动力，在病理情况下是抗病的主力，而在儿科尤为重要”[3],此论点在桂枝龙骨牡蛎汤临床运用中立意尤为突出。脾为后天之本，脾之升清降浊、津液运化全赖阴阳，可见运脾调胃与阴阳调摄息息相关，《灵枢·营卫生会》云：“谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”本案辨证阴阳不调乃是患儿营卫失调，血液化生不足、卫外不固的表现，故临证方药灵活，拆方可见桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、牡蛎散、参苓白术散等方义，诸药合用，共同起到温通气阳、收敛调营、健脾益气的作用。
3 慢惊风
张某，女，11岁， 2020年6月20日初诊。主诉： 耸肩擤鼻5个月余。患儿5个月前因升学压力、学业紧张，出现耸肩、擤鼻、不喜交流。家长诉其与旁人接触及做作业时明显，因既往有鼻炎史，故初起外院给予抗过敏、抗感染治疗，无明显效果。现症见耸肩、擤鼻时作，伴有清嗓，纳谷不馨，喜食热饮，偶有大便稀薄，小便正常。查体：神清，精神可，面色萎黄，口唇红，咽(-),心、肺、腹无殊，舌红、苔薄，脉弦滑。西医诊断：抽动障碍。中医诊断：慢惊风(脾虚肝旺证)。治以温中潜阳、平肝祛风，予益智方加减。药物组成：桂枝5 g、茯苓5 g、赤芍5 g、白芍5 g、石菖蒲5 g、远志2 g、地龙3 g、牡蛎9 g、菊花4 g、姜半夏4 g、钩藤4 g、辛夷4 g、黄芩4 g、柴胡5 g、羌活5 g、伸筋草5 g、僵蚕5 g、郁金5 g, 14剂，农本颗粒剂，每日1剂，早晚餐后用50 mL开水冲服。
2020年6月27日二诊：耸肩仍有，擤鼻减少，家长诉患儿烦躁、夜惊辗转，舌淡红、苔薄白，脉细。一诊方加淮小麦5 g、大枣3 g, 14剂，用法同前。
2020年7月4日三诊：患儿抽动症状减少，情绪稳定，夜寐渐安，能通过调整作息来缓解心情，与同龄人交流增加，口唇淡红，面色转润，舌红、苔少，脉细。二诊方去辛夷、黄芩、羌活、伸筋草、僵蚕，大枣增至5 g, 加川芎5 g、山楂5 g、枸杞子5 g, 14剂，用法同上。药后痊愈告终。
按语 益智方为姜教授经验方，药物组成为桂枝5 g、茯苓5 g、赤芍5 g、白芍5 g、石菖蒲5 g、远志2 g、地龙3 g、牡蛎9 g、菊花4 g、姜半夏4 g、钩藤4 g。该方是姜教授借鉴“桂枝茯苓丸”及“孔圣枕中丹”化裁而来，主要功效为温中潜阳、平肝祛风。桂枝茯苓丸出自《金匮要略》卷下，原方活血化瘀、缓消癥块，主治妇人病。姜教授将其用到了儿内科的杂病中，扩大了原方的治疗范围。徐小圃先生认为小儿慢惊风多属阴证、寒证、虚证，以温中健脾为治；气阳不足者，加用温肾潜阳法。脾主运，喜燥而恶湿，上海地处江南，空气较为潮湿，湿为阴邪，易伤脾阳，故温通脾阳、调畅气机、利湿健运是关键。本案一诊方中桂枝通阳化气，赤芍、白芍柔肝敛阴，茯苓利水健脾，4味药共奏温中健脾的作用；菊花、钩藤清热平肝；姜半夏交通阴阳；另取孔圣枕中丹原方中的石菖蒲、远志散肝舒脾、强志益智；并以地龙、牡蛎代替原方中龙骨、龟板，潜阳敛阴剔络；加辛夷、黄芩通鼻开窍；柴胡疏散风邪；羌活、伸筋草祛风湿、温筋散寒；僵蚕搜风剔络；郁金清心凉血。二诊时患儿耸肩仍有，擤鼻减少，烦躁、寐欠安，姜教授取甘麦大枣汤意，加淮小麦、大枣加强养心安神、和中缓急的功效。三诊时患儿抽动发作次数减少，病情渐趋平稳，故去辛夷、黄芩、羌活、伸筋草、僵蚕，加川芎、山楂活血，枸杞子平补，以助药力。
4 讨论
温潜法指将附子和具有潜降作用的药物如磁石、牡蛎、龙骨等同用，可以达到温肾潜阳的效果。此法宗于《伤寒论》中桂枝龙骨牡蛎汤证，本用于治疗心肾不交之失眠、遗精等症。徐氏流派奠基人徐小圃、徐仲才先生古方衍用，认为在运用附子时，若属下元虚寒者，则必配伍磁石、龙齿，以制约附子走而不守之性，使其偏于温下益阳，并指出温潜的配合方法，既能制约附子的毒副反应，又可使阳气秘藏[4]。
姜教授继承了徐氏儿科学术思想，将温潜法灵活运用到儿科疾病的治疗中。小儿“稚阴稚阳”的生理特点实质是气弱血少、阳气未盛、阴气未充的表现；卫属阳，营属阴，儿童气弱血少的特点某种意义上也可以理解为卫阳不固、营阴失和，故姜教授运用徐氏温潜法，除了体现其扶阳、护阳外，还强调固护卫阳、收敛营阴，扶正祛邪、阴阳互根，诚如明·张介宾在《景岳全书·新方八阵·补略》中说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者，必阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”
在药物配伍方面，姜教授在徐氏儿科学术思想的基础上，不拘泥于附子一味，根据望闻问切、四诊合参，用桂枝配伍龙骨，白附片配伍牡蛎，益智仁配伍磁石、龙齿等，扩大了温潜法在临床疾病中的使用范围，药物使用灵活多变。此外，在温潜的同时强调脾胃的调理，姜教授认为治小儿病调脾乃医中王道，四季脾旺不受邪，运脾健脾法应贯穿于小儿疾病治疗的始终，这也是徐氏儿科学术思想的承袭与创新之处。
参考文献
[1]国家中医药管理局.24个专业104个病种中医诊疗方案[M].北京：国家中医药管理局医政司，2012:416-419.
[2]王致谱.民国名医著作精华：伤寒质难[M].福州：福建科学技术出版社，2005:86-89.
[3]陆鸿元.徐蓉娟.徐小圃医案医论集[M].北京：中国中医药出版社，2011:226.
[4]徐蓉娟，葛芳芳，姜宏军.徐小圃、徐仲才“温阳九法”探析(一)[J].上海中医杂志，2012,46(4):1.