刘永坚云健文陈真
广东省增城市新塘医院湛兆霖眼科中心，广东增城511340
[摘要]目的探讨Ex-PRESS引流器治疗新生血管性青光眼的初步疗效。方法回顾2012年6月—2014年1月期间确诊的新生血管性青光眼（NVG）17例（17眼），术前视力光感～0.02，术前眼压（37±4.2）mmHg。经过3种抗青光眼药物治疗后，行Ex-PRESS青光眼引流器植入术，术后随访1~6个月。对比手术前后的眼压控制情况、手术成功率以及术后并发症情况。结果术后1d、1周、1个月、3个月、6个月的眼压分别是（13.16±6.9）、（13.61±4.1）、（14.8±5.2）、（23.3±4.1）、（24.6±3.9）mmHg。术后与术前各时间点的眼压两两比较采用t检验，差异有统计学意义（P<0.0001）。9眼达到完全成功标准，7眼达到条件成功标准，2眼手术失败。术后1d,眼压<10mmHg、前房偏浅者6眼,术后前房出血2眼，术后半年瘢痕滤过泡2眼，其它为功能性滤过泡。所有治疗眼均未出现爆发性脉络膜大出血、角膜大泡、虹膜损伤、晶状体损伤、眼内炎、视网膜脱离及引流装置脱出或移位等并发症。结论Ex-PRESS引流器治疗新生血管性青光眼的初步疗效肯定，能降低眼压，为下一步治疗眼底疾病创造条件。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ]Ex—PRESS；青光眼引流器；新生血管性青光眼；眼压
[中图分类号]R779.6 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2014）11（c）-0141-02
新生血管性青光眼是一种难治性青光眼，药物治疗往往无效，常规滤过性手术治疗效果差。Ex-PRESS引流器于1998年面世，2002年经FDA批准后于国外大量应用于临床中眼压控制不良的青光眼患者[1]。西方国家已有Ex-PRESS引流器植入术治疗新生血管性青光眼的先例。为探讨Ex-PRESS引流器治疗新生血管性青光眼的初步疗效。选取该院2012年6月—2014年1月期间确诊的新生血管性青光眼患者为研究对象，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集该院确诊的新生血管性青光眼（NVG）17例（17眼），女6例,男11例，年龄47~65岁,术前视力光感～0.02，术前眼压（37±4.2）mmHg。原发病：糖尿病视网膜病变12眼，视网膜中央静脉阻塞4眼，眼外伤1眼。全部首先行Ex-PRESS引流器植入术，收集资料进行回顾性分析。入选标准：①确诊的NVG患者，并自愿参与该项目研究；②年龄＞18岁；③既往无眼部手术史；④患眼既往无严重全身疾病或精神疾病；⑤视力至少光感。
1.2手术方法
患者取平卧位，消毒铺巾，球结膜下浸润麻醉；做以穹窿部为基底的结膜瓣，于12点方位沿角巩膜缘剪开结膜，分离结膜下组织，烧灼止血；做以角膜缘为基底的板层巩膜瓣，于12点方位，大小约3mm×3mm的矩形，巩膜瓣下放置抗纤维增殖药（丝裂霉素）（生产批号国药准字H31020503）棉片，浓度为0.25～0.33mg/mL，放置时间为3～5min，然后用平衡盐溶液200mL冲洗；于颞上方做前房穿刺口，注入粘弹剂形成前房；角膜缘处行25号针穿刺,植入R-50型Ex-PRESS引流器[注册号国食药监械(进)字2011第3224315号],恢复巩膜瓣，10～0尼龙线间断缝合巩膜瓣；于巩膜瓣两侧放置眼压调节缝线，8～0可吸收缝线缝合结膜瓣[2]。
1.3随访
在患者术后1d、1周、1个月、3个月、6个月时展开跟踪随访，嘱咐患者按照接受复查以完成随访，随访内容：患者术后眼压、滤过泡情况、术后需使用抗青光眼药物情况，手术并发症等。
1.4统计方法
以SPPS13.0统计学软件进行数据分析术后与术前各时间点的眼压两两比较，以（x±s）形式表示计量资料,计量资料采用两样本均数t检验。
2结果
2.1术后眼压控制情况
患者术后1d、1周、1个月、3个月、6个月的眼压与术前相比均差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2手术成功率
9眼达到完全成功标准：①6mmHg≤眼压≤21mmHg；②相对于术前眼压，眼压降低≥30%；③未使用任何降眼压药物；④无严重的眼部并发症[3]。
6眼达到条件成功标准：需联合应用抗青光眼药物才能将眼压控制在完全成功标准，术后需要使用降眼压药物2~3种。
2眼手术失败：药物无法控制眼压（用药≥3种），需要进一步行青光眼手术。
2.3滤过泡情况
按kronfeld分类法，青光眼术后滤过泡分为Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型，术后半年观察，Ⅰ型为微小囊状型5眼，Ⅱ型为弥散扁平型10眼，Ⅲ型为瘢痕型2眼，Ⅳ型为包囊型0眼。
2.4手术并发症
术后1d,眼压<10mmHg者6眼,前房偏浅,给予阿托品散瞳，典必舒眼膏加压包扎,眼压逐渐升高,前房逐渐加深，术后前房出血2眼。所有治疗眼均未出现爆发性脉络膜大出血、角膜擦伤、虹膜损伤、晶状体损伤、眼内炎、视网膜脱离及引流装置脱出或移位等并发症。
3讨论
视网膜中央静脉阻塞、糖尿病视网膜病发病率逐年上升。这些视网膜血管性病变累及眼后节缺氧和局部性的眼前节缺氧，新生血管长入虹膜以及前房角，引发粘连性房角关闭，新生血管性青光眼发病[4]。患眼眼压往往高于50mmHg，病人剧烈头痛、眼痛、恶心呕吐，生活质量明显下降。新生血管性青光眼是一种难治性青光眼，药物治疗往往无效[5]。
常规小梁切除术需要切除小梁组织及周边虹膜,术中容易出现眼压低，也容易伤及虹膜上的大量新生血管,前房出血不可避免[6]。早期前房出血阻塞滤过通道,易导致滤过泡瘢痕化,晚期新生血管长入滤过通道,术后眼压控制欠佳导致手术失败。Ex-PRESS引流器手术操作简单更容易掌握，不需要切除虹膜及小梁组织，这样术中出血及手术失败风险会降低。
常规手术治疗新生血管性青光眼,由于滤过泡区纤维增生难以建立有效滤过通道,手术成功率较低。植入Ex-PRESS青光眼引流器之前，在巩膜瓣下放置抗纤维增殖药，能有效防止滤过泡瘢痕化[7]，形成有效滤过泡。前房注入粘弹剂，有稳定前房，防止前房出血作用。Ex-PRESS青光眼引流器植入术后，该引流器有3个不同方位的引流口位于前房内，减少引流通道被虹膜、出血、炎症渗出物堵塞的现象，降低眼压效果较好。
Ex-PRESS引流器的作用原理仍然是通过植入物将房水从前房引流到巩膜内间隙以及结膜下组织，通过产生有功能的结膜下滤过泡，从而降低眼压。所以仍然要面对滤过通道瘢痕化的问题。术后第1天容易出现滤过过畅，导致前房浅甚至前房消失，通过前房注入粘弹剂可以减缓该并发症，可根据术后眼压，滤过情况，前房深度逐渐拆除巩膜瓣两侧的调整缝线，并可以采取眼外按摩增加滤过量，确保滤过泡的形成。笔者认为植入Ex-PRESS青光眼引流器联合常规巩膜瓣切除与药物联合应用，可将青光眼的多种治疗手段充分结合,平衡了利弊,意在最大程度上减少长期治疗所造成的不良反应与并发症，同时保证了理想的治疗效果。
在该次研究中，该院通过对17例（17眼）NVG患者展开Ex-PRESS青光眼引流器植入术治疗，在不同时间展开随访，结果显示患者术后1d、1周、1个月、3个月、6个月的眼压分别是（13.16±6.9）mmHg、（13.61±4.1）mmHg、（14.8±5.2）mmHg、（23.3±4.1）mmHg、（24.6±3.9）mmHg。术后与术前各时间点的眼压两两比较采用t检验，差异有统计学意义，由此可见通过Ex-PRESS青光眼引流器植入术治疗后，随时间的推移患者眼压可逐渐改善。经进一步分析，9眼达到完全成功标准，7眼达到条件成功标准，2眼手术失败。术后1d,眼压<10mmHg、前房偏浅者6眼,术后前房出血2眼，术后6个月瘢痕滤过泡2眼，其它为功能性滤过泡。所有治疗眼均未出现爆发性脉络膜大出血、角膜大泡、虹膜损伤、晶状体损伤、眼内炎、视网膜脱离及引流装置脱出或移位等并发症。这和齐银征等[8]的研究结果一致，说明Ex-PRESS青光眼引流器植入术疗效显著且术后并发症较低，手术安全性较高。通过该次研究笔者发现，针对该次实验中眼手术失败的患者，相关治疗医师需对患者的整体情况做必要的论证，特别强调对上次导致治疗失败的种种因素做科学合理的论证，在完成论证后制定合理的治疗方法再对患者做进一步的青光眼手术治疗，以防止治疗的再次失败。
综上所述，在多种辅助手段基础上，Ex-PRESS引流器治疗新生血管性青光眼的初步疗效肯定，能降低眼压，为下一步治疗眼底疾病创造条件。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1]唐瑜，李静敏.Express青光眼引流器的临床应用[J].中国实用眼科杂志，2013，31（6）：657-659.
[2]implantationinrefractorypostpenetratingkeratoplastyglaucoma[J]．JournalofGlaucoma，2010，19(8)：556-560．
[3]VetrngnoM，FerrefiP，SborgiaC．Ex—PRESSminiatureglaucomadeviceinvitrectomizedeyes[J]．EuropeanJournalofOphthalmol，2010，20(5)：945-947．
[4]SalimS．Ex-PRESSglaucomafiltrationdevice—surgicaltechniqueandoutcomes[J]．InternationalOphthalmol，2011，51(3)：83-94．
[5]赵春梅.Ex-PRESS青光眼引流器治疗难治性青光眼的疗效观察[D].天津：天津医科大学，2013.
[6]陈世云，王正艳，梁荣莉，等．青光眼小梁切除术的改进与临床观察[J]．国际眼科杂志，2013，13（11）：2325－2326.
[7]葛坚，白玉婧．青光眼手术治疗进展[J]．实用医院临床杂志，2010，7(6)：8-12．
[8]齐银征,张宏文.青光眼引流器疗效观察[J].医学理论与实践,2013,24(22):191-192.
（收稿日期：2014-08-28）