周 旭
吉林省伊通满族自治县第一人民医院超声科，吉林四平 130700
[摘要] 胎儿的心血管畸形是先天性畸形中最常见的一种，出生缺陷在我国的发病率很高，要做好孕期的检查，及时的诊断并给予相应的处理和治疗。在众多的检查方法中，超声诊断是准确率高且无创伤的一种检查方法，当今三维和四维超声技术已经成为了筛查胎儿心血管畸形的首选方法。
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关键词 ] 超声；诊断；心血管畸形
[中图分类号] R714.53 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0123-02
我国是新生儿缺陷高发国家之一，而且先天性畸形率还处于不断增长趋势，其中以心血管畸形为主，所以为了提高我国的人口素质一定要做好胎儿心血管畸形筛查，由于超声诊断具有安全、简单、准备等优点，而且超声诊断技术也越来越高，目前已被广泛应用于诊断胎儿心血管的畸形。
1超声检查中正常的胎儿心血管系统
经调查可以发现，在正常胎儿的超声心动图中胎儿的脊柱和胸骨是相对的，从腹部的横切面中可以看到四腔的心切面，右心室位于胸骨的后方，左心房位于降主动脉的前方，降主动脉是圆形结构的位于脊柱前方偏左，右心房位于左心房的右侧，血从右心房经由左心房内的卵圆孔瓣流入左心房，左心室与左心房相连，二尖瓣位于两者的中间，右心室与右心房相连，三尖瓣位于两者中间。胎儿期的卵圆孔是开放的，房间隔缺损不能由卵圆孔>8 mm来判断，诊断胎儿房间隔缺损应非常谨慎。
胎儿的四腔心脏切面是心脏检查的基本切面，从中可以看出，心脏占据了胸腔的1/3，左右心房和左右心室的大小基本相等，心脏的心尖指向胸腔的左前方。在第28以后左心室比右心室略小，这时两个心室的心室壁和心室的间隔的厚度是基本一样的，右心室的心内膜面是粗糙的，左心室的心内膜面是光滑的，粗大的调节束在右心室的心尖部位，二尖瓣的附着点比三尖瓣的附着点离心尖更远一些，左右心房与心室的尖瓣和左心房心室与右心房心室的间隔在心脏的中央呈现出交叉“十”字的形状，左右心室的收缩舒张良好，不受限制，左心房心室尖瓣和右心房心室尖瓣的开启与关闭运动正常不受限制，左心房有四支肺静脉汇入。对室间隔缺损的诊断，当缺损<5 mm的时候，很容易出现漏诊的情况。
在左心室二尖瓣到主动脉的血流通道的切面中，可以看到二尖瓣的前叶和升主动脉的后壁相连续，心室的间隔和升主动脉的前壁是相连续的。右心室三尖瓣到肺动脉的血流通道的切面中，可以看到右心室是与肺动脉延续动脉圆锥相连的。从主动脉瓣和肺动脉瓣可以看出，主动脉瓣在肺动脉瓣的后下方，从主动脉和肺动脉的根部可以看出，肺动脉的位置靠前，主动脉的位置靠后，在起始的地方呈现出交叉排列的样式，肺动脉的主干较短，在近侧就分成了左肺动脉和右肺动脉，在分支后肺动脉的主干就消失了，主动脉的内径比肺动脉的内径小15％~20％，主动脉是在远侧进行分支的，分支后还可以看到主干，开放性是动脉导管的特点，是与降主动脉和肺动脉相连的，而且降主动脉的内径和动脉导管的内径以及主动脉远侧端的内径是基本一致的。
从左向右看三血管的切面，可以看到依次是肺动脉、主动脉和上腔静脉，这三条血管的前后位置是前面是肺动脉，后面是上腔静脉，在肺动脉和上腔静脉中间的是主动脉，从前向后可以看到三条血管的管腔内径是逐渐变窄的。从三条血管和气管的切面上可以看到，上腔静脉和气管显示出来的是两个横断面，在胎儿脊柱左前方可以看到肺动脉-动脉导管弓和主动脉横弓从前向后汇合呈V字形。胎儿的左右支气管回声是在主动脉后面可以看到两个小圆环状的回声结构。可以看到跨度较大的动脉导管弓形切面，呈现出曲棍球杆的形状，与肺动脉和降主动脉相连。呈现出拐杖把形状的主动脉弓切面，可以看到三支头臂动脉分支，有些还能看到伴行的下腔静脉长轴。还能看到右心房有上下腔静脉汇入。从彩色多普勒显像中还可以看到心尖的四腔心脏切面有从心房到心室的红色血流信号，从心室到大动脉有蓝色血流信号，而心底的四腔心脏切面可以看到血流信号是相反的。在卵圆孔处能够看到血是从右心房流入左心房的，动脉导管和主动脉弓内的血都是流入降主动脉和各血管内的。
胎儿心血管畸形的发生率仅次于泌尿系统和神经系统的发病率，是常见的先天性缺陷。影响胎儿心血管畸形发病的高危因素包括孕妇年龄过高、怀孕期间服用药物、有异常妊娠史等，其中高龄孕妇和异常妊娠史是胎儿心血管畸形形成的主要因素。建议孕妇在妊娠18~24周期间进行心脏超声检查，在28~30周期间进行复查。
2胎儿心血管畸形在产前超声诊断中的应用
新生儿死亡的重要原因是先天性心血管畸形，这是产前筛查的重要组成部分。作为最常见的先天性畸形之一的先天性心血管畸形，导致其发生率越来越高的原因有孕妇因素、胎儿因素、遗传因素、家族因素等，为提高人口素质就要在产前准确地诊断胎儿是否具有心血管畸形。传统的检查方法均为有创性检查，包括绒毛膜活检、羊膜腔穿刺、脐带静脉穿刺术获取胎儿细胞，对胎儿染色体核型进行分析，这些检查方法对胎儿都存在着出现并发症的可能，比如出现宫内感染、早产、死胎等，这样有创性的检查使大部分孕妇和家属不能接受。随着电子计算机技术和图像处理技术的飞速发展，并且与超声医学进行了快速融合，使超声这种无创性的产前检查技术得到快速的发展、普及，许多的新技术进入了超声检查之中，使得超声技术的发展从二维超声到三维超声，再到现在四维超声的广泛应用，四维超声是动态的三维超声，通过对信息的重建能够提供很容易理解的完美图片，可以轻松的观察胎儿的心血管、面部结构、体型体态的实时动态图像，并做出准确的诊断。
因为心脏结构的复杂性，超声领域对一些复杂的、微小的心血管畸形检测存在困难，可能会出现漏诊，因此产前超声诊断存在一定的漏诊率，但是大部分心血管畸形是可以通过产前超声直观的影像以及血流的改变来诊断出来的，诊断有着较高的准确率。心血管畸形严重的影响着新生儿的存活率和生存质量，对胎儿进行准确及时的诊断，适时的终止妊娠，这可以有效降低新生儿缺陷的发生。
3产前超声对常见的胎儿心血管畸形的诊断
①室间隔缺损占胎儿心血管畸形的三成，是最常见的胎儿心血管畸形之一。按照缺损的部位主要分为膜部和肌部，膜部的发生率高于肌部，肌部的室间隔缺损自然闭合的几率较高，高于其他部位的室间隔缺损。四腔心切面可诊断出肌部室间隔缺损，而膜部室间隔缺损在切面中显示正常，可在左室流出道切面中做出诊断。对室间隔缺损的诊断至少要探查两个以上的切面，以便观察存在的缺损，避免干扰和漏诊。较大的室间隔缺损很容易诊断，对小于5 mm甚至是小于3 mm的室间隔缺损很难诊断出，缺损过小没有明显的室间隔中断回声，而两个心室的压力相当，没有明显的心室水平分流很容易漏诊。这时要结合左右室流出道及大动脉短轴的切面有无大血管畸形存在，因为室间隔缺损通常合并大血管畸形，同样的一旦存在血管畸形，就要对室间隔是否存在缺损进行仔细观察。室间隔缺损有可能自然愈合，但是缺损较大的会造成永久性发育缺陷，不过可以通过手术进行治愈。
②房室间隔缺损是累及房间隔、室间隔和房室瓣的复杂胎儿心血管畸形，也称为房室共道畸形、先天性心内膜垫缺损。这是胚胎在早期心内膜垫的发育时，房室的隆起没有融合于管腔中线部或没有隆起，使心房顶部和心室底部没有心内膜垫做依靠，不能在中央融合，而房室瓣的形成也需要心内膜瓣的参与，所以影响了二、三尖瓣，造成了瓣膜畸形。房室间隔缺损分为完全型房室间隔缺损和部分型心内膜垫缺损，完全型房室间隔缺损很容易鉴别，超声显示为室间隔缺损、共同房室瓣、原发孔型房间隔缺损三大畸形共存，也就是没有十字交叉结构，四腔心结构不存在，血流在四腔心里相通。部分型心内膜垫缺损不容易诊断，会出现漏诊，影像学显示为四腔心切面出现房间隔原发孔缺损，两个房室瓣附着点一平，房室瓣有叶裂，血流在四腔心里呈H形，大多的分流血流是卵圆孔缺损处从右向左。房室共道畸形一般会出现其他部位畸形，通常会合并出现心内畸形或心外畸形，在超声影像学里可以看出合并畸形的特征。
③胎儿圆锥动脉干畸形是胚胎期发育异常的先天性复杂的心脏畸形，通常有右心室双出口、法洛四联症、永存动脉干、大动脉转位等，会出现多种畸形，有时鉴别会有困难，诊断出存在相关畸形要终止妊娠。其中法洛四联症是最常见的畸形，通过超声比较容易诊断，其特点是主动脉骑跨、肺动脉狭窄、室间隔缺损，并有多普勒血流特点。大部分为膜周部型室间隔缺损，这样的四腔心切面显示正常，容易出现漏诊，主动脉增宽骑跨可通过左室流出道切面观察，主动脉弓切面会出现问号形态。可见肺动脉变窄，没有主动脉宽，表现出肺动脉瓣增厚、开放受限、回声增强，如有肺动脉瓣缺损，可见肺动脉瓣环狭窄，没有瓣叶启闭动作，会出现血流的反流和射流。
右室双出口是有两条大动脉起源于右心室，或一条起于右心室另一条部分从右心室发出。对于该病的诊断，右室流出道切面有较大意义，可通过两组半月瓣来区分，主动脉位于肺动脉的右侧、位于肺动脉主干的右后方、位于肺动脉的正前方或右前方、位于肺动脉的左前方。会伴有肺动脉狭窄、室间隔缺损。
大动脉转位是与心室连接关系异常，大动脉相互位置关系发生变化的复杂的心血管畸形，是最难诊断的心脏畸形之一。肺动脉连接形态左心室，主动脉连接形态右室，大动脉转位可分为完全型和矫正型。矫正型大动脉转位会出现其他心内结构异常。完全型是紫绀型先心的常见类型。主要通过左右心室流出道切面来诊断，对主动脉与肺动脉的形态进行辨别。
④单心室是发育异常的原始心管的心室段所引起的，只有一个主心室腔，大多出现心房、心室和大动脉连接排列异常，是最容易查出的先天性心血管畸形之一，超声能确认存在室间隔，便可排除单心室。为避免漏诊不要将单心室的室壁增厚，肌束粗大误认为是室间隔缺损。单心室会合并出现大血管畸形，超声检查时要注意筛查。
⑤永存左上腔静脉是体循环静脉畸形，是主静脉交通支发育障碍所致，一般是主动脉弓和左肺动脉前方下降，在扩大的冠状静脉有大量血流进入右心房。本病的重要诊断切面是三血管切面，在发现有无名静脉缺如或者细窄的，大多会有双上腔静脉，此病的诊断依据是三血管切面的双上腔静脉血流一致；对体循环静脉畸形引流会出现冠状静脉窦或右上腔静脉的增宽。
⑥血管环是主动脉弓及其分支血管畸形，包绕并压迫气管和食管，分为部分包绕和完整包绕。主要的诊断切面是三血管-气管切面，会看见血管和气管的位置改变，主动脉弓和动脉导管没有了正常的V型血管特征。
超声发现胎儿先天性心脏畸形，要对全身器官进行仔细检查，看胎儿是否合并有其它的心外畸形。如果发现有心外系统畸形，要对胎儿的心脏进行检查看有没有畸形存在。
产前超声诊断是安全无创、简便易行、可以重复的产前检查方法，对胎儿心血管畸形的诊断有着较高的准确率，是孕妇及其家属都能够接受的孕检方法。
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（收稿日期：2014-05-14）