李建玲1 姚爱敏1 司志梅1 姚 亮1 杨红静2 王叶青1
1.保定市妇幼保健院新生儿科，河北保定 071000；2.曲阳县人民医院儿科，河北保定 073100
[摘要] 目的 探讨亚低温治疗新生儿缺血缺氧性脑病的护理方法。 方法 将该院2013年10月—2014年6月收治的重度窒息致HIE足月新生儿50例，按选择治疗方式随机分成亚低温组和对照组，各25例。亚低温组接受亚低温治疗，对照组接受常规治疗。护理措施包括监测体温、硬肿症的预防及护理、神经系统监护、循环系统监护、呼吸系统监护、消化系统监护和泌尿系统监护。观察在治疗前、治疗后24 h和72 h监测患儿心率、呼吸、血氧饱和度（SPO2）和平均动脉压（MAP）。出院时由专业人员对患儿NBNA评分。结果 治疗前、治疗24 h和72 h后，两组患儿心率、呼吸、SPO2、MAP均无显著性差异，差异无统计学意义（P>0.05）。亚低温组出院时NBNA评分显著高于对照组，平均住院日均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 采用亚低温治疗新生儿缺血缺氧性脑病可对患儿的神经功能起到保护的作用，辅以全面的综合护理，可显著改善患儿预后，值得临床推广应用。
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关键词 新生儿缺血缺氧性脑病；亚低温；护理
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（c）－０130-03
[作者简介] 李建玲（1974.10-），女，河北保定人，本科，主管护士，主要从事新生儿护理工作。
新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是一种脑损伤疾病，由围产期窒息而导致，在新生儿中，该病的致死率、致残率较高[1]。近年来亚低温对窒息后的脑损伤有保护作用在动物模型中已得到证实[2]。随着亚低温疗法的深入研究，促进了亚低温治疗在新生儿HIE的应用[3]。在亚低温治疗过程中，对新生儿的监护非常重要，且护理要贯穿于全程治疗中。选取2013年10月—2014年6月收治的重度窒息致HIE足月生儿50例作为研究对象，分析亚低温治疗新生儿HIE的方法和护理，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取保定市妇幼保健院新生儿重症监护中心自收治的重度窒息致HIE足月新生儿50例，均经CT或MRI 检查确诊的缺血缺氧性脑病。按选择治疗方式随机将入选患儿分成两组，亚低温组和对照组，各25例。亚低温组男性患儿15例，女性患10例；出生体重2400~3850 g，平均体重（3100±253） g；身长45.7~59.5 cm，平均身长（55.5±12.5） cm。对照组男性患儿13例，女性患12例；出生体重2450~3860 g，平均体重（3125±238） g；身长45.4~57.5 cm，平均身长（56.3±12.8） cm。
1.2 治疗方法
亚低温组接受亚低温治疗，对照组接受常规治疗。亚低温组患儿出生6 h内，CT检查无颅内大量出血，给予选择性头部亚低温治疗，应用半导体循环水降温仪将降温帽包裹于患儿头部，水温控制在6～12℃，将皮肤温度探头固定在前额正中，以直肠温度为温控标准，使体表皮肤温度维持在(33.5±0.5)℃，肛温(34.0±0.5)℃，持续治疗72 h，并监测心率及呼吸，观察是否有硬肿发生。待降温持续满72 h即停止降温，随后等待自然复温，如有必要，可借助远红外线辐射床或新生儿暖箱进行复温。通过24 h复温，使患儿达到36.5℃左右。除不予局部亚低温治疗外，对照组其余治疗与亚低温治疗组相同。亚低温治疗组患儿家属在被告知患儿病情的前提下，在知情同意书上签字后实施亚低温治疗。
2 护理方法
2.1 监测体温
降温前，将降温仪温度调整为34.5℃，并将温度感受器插入直肠5 cm，在大腿内侧处将其固定下来，持续监测直肠温度。病人直肠温度在30~120 min内降至34.5℃，之后维持此温度72 h，及时观察并记录直肠温度。亚低温治疗72 h后，撤除降温帽或降温毯，仍持续监测直肠温度，调节箱温至室温，每小时上调0.5℃，以每小时0.2~0.4℃的速度给予复温，以避免因复温过快而出现如凝血功能障碍、反跳性高血钾和低血容量休克等并发症，从而影响治疗效果。24 h复温至36-36.5℃，以后维持这一温度72 h，入选的25例患儿中24例（1例出现呼吸困难需呼吸机治疗而被排除外）治疗过程顺利，成功复温，未发生上述并发症。
2.2 硬肿症的预防及护理
患儿处于低体温状态下时，皮肤血管会收缩，同时血液的粘稠度会相应提高，血流速度也会减缓。此时，患儿最易发生硬肿和水肿现象。目前亚低温治疗新生儿HIE仅适用于足月儿，小于36周的早产儿为治疗禁忌症。在该科住院治疗期间密切观察患儿四肢末梢循环状态，皮肤血运情况，定时翻身，进行皮肤按摩、拍背，通过这些方法，维持体温稳定，避免过低。同时，为保证热量供给，预防硬肿症发生，还需严格执行无菌操作以防止继发感染。除3例水肿外，入选患儿中无一例发生新生儿硬肿症，且水肿患儿经控制液体入量、改善循环、利尿脱水等治疗后很快恢复。
2.3 神经系统监护
要对患儿的神经系统症状和体征进行严密观察，因为这两者是新生儿HIE病情发展和转归的重要指标，观察内容包括患儿意识、瞳孔改变、反应、自主活动、四肢肌张力情况及有无惊厥发作。期间要做好记录并进行对症处理。动态持续监测脑功能帮助判断预后。
2.4 循环系统监护
新生儿会由于低温而出现心率减慢、血压降低的情况。甚至当温度降低过多时，还会出现心血管功能紊乱、心律失常，更甚者会因室颤而死亡。在治疗中心电监测仪心率维持在95 ~110次/min，自动测血压1次/h，平均动脉压维持在35 mmHg以上，如心率小于90次/min，平均动脉压小于35 mmHg，给予多巴胺5 μg/(kg·min)静脉输注改善循环，使平均动脉压维持在35 mmHg以上，心率维持在100次/min左右，如循环仍不能改善，要及时退出治疗。此外，患儿需保持安静，减少搬动。该次入选患儿未见心律不齐，血压降低发生。
2.5 呼吸系统监护
低温容易导致患儿呼吸减慢以及咳嗽反射、吞咽反射减弱，因而，要密切监测其呼吸频率和节律，多翻身、拍背，由于患儿存在意识障碍、吞咽功能差等特点，常出现呼吸道分泌物黏稠排出困难的情况，结果会导致患者呼吸困难，这种情况要一定设法避免。如出现呼吸衰竭，SPO2小于90%，及时给予NCPAP或呼吸机呼吸支持，维持SPO2在90%以上。入选病例中3例发生不同程度的呼吸困难，其中2例在护士及时清理呼吸道并经鼻导管吸氧后，症状得到改善，患儿继续进行亚低温治疗；另外1例经上述处理后病情仍无好转，患儿停止亚低温治疗，复温后给予呼吸机机械通气。
2.6 消化系统监护
患儿窒息缺氧后，会出现体内血流二次分布的情况，进而引起消化道缺血缺氧。因而亚低温治疗时，应对患儿延迟哺乳，并以24 h均匀输入的方式给予静脉营养。观察腹部体征和消化道症状变化，及时观察有无呕吐，腹胀，消化道出血，必要时给予胃肠减压，认真观察和记录引流物的颜色、性质、量。当患者在体温处于较低状态时，各器官功能和胃肠蠕动功能均会减弱，故此时应注意观察患儿排便情况，如有胃潴留，要及时给予按摩排便。低温治疗结束后视腹部情况给予肠内营养，喂奶先从小量开始，逐渐增加至正常喂养，以预防坏死性小肠结肠炎的发生。
2.7 泌尿系统监护
新生儿窒息后肾脏功能存在一定损害，常出现少尿，皮肤水肿等，可遵医嘱给予利尿剂改善症状。发现少尿时，患儿可能出现尿潴留，护士要认真观察，采取膀胱按摩或留置尿管给予解决，该科都是采取膀胱按摩协助排尿的，一般低温治疗结束后自主排尿会恢复。
2.8 观察指标
在治疗前、治疗后24 h和72 h监测患儿心率、呼吸、血氧饱和度（SPO2）和平均动脉压（MAP）。出院时由专业人员对患儿进行NBNA评分。
2.9 统计方法
所有资料采用SPSS 20.0统计软件进行分析处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，并进行t检验。
3 结果
3.1 两组心率、呼吸、SPO2、MAP比较
治疗前、治疗24 h和72 h后，两组患儿心率、呼吸、SPO2、MAP对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3.2 两组NBNA评分及平均住院日的比较
亚低温组出院时NBNA评分显著高于对照组，平均住院日均显著低于对照组（P<0.05），见表2。
4 讨论
新生儿长时间处于窒息会导致脑部缺氧缺血，引发脑细胞衰竭和死亡。目前，因药物穿越血脑屏障尚有难度，故神经保护类药物的疗效不甚显著。研究发现，动物体温每降低1℃，脑部耗氧率就可减少5%～7%[4]。作为治疗新生儿HIE的一种新方法，亚低温治疗中将直肠温度维持在34.5℃左右，达到脑保护的作用，临床医护人员把握最佳治疗时机在生后6 h以内开始治疗[5,6]。
该研究中25例实施亚低温治疗的患儿中，仅1例因呼吸严重困难，在上呼吸机中途停止亚低温治疗，其余患儿均完成治疗。治疗前、治疗24 h和72 h后，两组患儿心率、呼吸、SPO2、MAP均无显著性差异，差异无统计学意义（P>0.05），其余患儿均经亚低温治疗72 h后，亚低温组出院时NBNA评分显著高于对照组，平均住院日均显著低于对照组，表明亚低温对神经系统有明显的保护作用，两组病例中血压、心率、平均动脉压、SPO2比较无统计学差异，未见加重患儿心、肝、肾及代谢等功能损害。可见，将亚低温用于窒息新生儿的治疗是安全可行的。罗玲云[7]报道称亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病是安全可行的，有效率 89.2%，能够取得较好的临床治疗效果。何国庆[8]等发现新生儿缺血缺氧性脑病采用头部亚低温治疗后NBNA评分显著高于常规治疗的患儿，采用亚低温治疗新生儿缺血缺氧性脑病可对患儿的神经功能起到保护的作用，安全可靠，远期治疗效果理想。
在亚低温治疗过程中护理工作至关重要，护士应熟悉亚低温治疗仪的结构和使用方法，熟练掌握治疗中各种急救技术，备齐急救药品和物品，了解国内外先进的护理手段，提高护理水平，增强观察病情能力，除了对体温要进行严密监测外，患儿的各项指标也要密切观察，尤其是在初期降温和后期复温的过程中，更要做好护理，以保证患儿不出现或者少出现并发症。研究发现综合护理可以起到诸多好处：有助于促进智力发育及动作协调能力的发展；提高免疫力，促进食物的消化吸收；增强患儿呼吸及循环功能；有效促进患儿的生长发育，且对受损的大脑神经细胞的修复有积极的促进作用[9-10]。
综上所述，采用亚低温治疗新生儿缺血缺氧性脑病可对患儿的神经功能起到保护的作用，辅以全面的综合护理，可显著改善患儿预后，值得临床推广应用。
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参考文献
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（收稿日期：2014-11-11）