米伟阳
西安市儿童医院神经外科，陕西西安 710003
[摘要] 目的 探讨骨瓣减压术治疗儿童重型颅脑外伤的预后效果。 方法 选择该院2012年5月—2014年5月收治的重型颅脑外伤患儿90例，根据手术方法将其分为研究组（行骨瓣减压术）45例及对照组（常规开颅手术）45例。观察对比两组患儿预后效果及术后并发症情况。结果 研究组恢复良好率为33.33%，显著高于对照组的17.78%（P<0.05）；研究组植物生存率及死亡率分别为8.89%、11.11%，显著低于对照组的17.78%、22.22%，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后并发症的发生率对比差异无统计学意义（P>0.05）。结论 骨瓣减压术治疗儿童重型颅脑外伤可以有效提高预后效果，保障生存质量。
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关键词 骨瓣减压术；儿童；重型颅脑外伤；预后
[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）02（b）－０036-02
[作者简介] 米伟阳（1984.5-），男，陕西西安人，本科，医师，研究方向：神经外科。
颅脑外伤是指头部因直接或间接的暴力作用所引起的损伤，重型颅脑外伤是其中较为严重的表现。儿童重型颅脑外伤具有极高的致残率及死亡率，急救治疗的关键在于及时开颅手术、充分降颅内压、有效清除颅内血肿。然而，该病的有效治疗措施仍是困扰着临床工作者的重点与难点。20世纪60年代，有学者[1]对重型颅脑外伤患者采用了骨瓣减压治疗，临床收效满意，至此后该术式在临床中得到了广泛的开展。目前，对于儿童重型颅脑外伤的骨瓣减压术治疗资料相对较少[2]。该研究对2012年5月—2014年5月该院收治的45例行骨瓣减压术重型颅脑外伤患儿的临床资料给予回顾性分析，探讨骨瓣减压术对儿童重型颅脑外伤的预后效果，为完善治疗方案提供有效的参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院收治的重型颅脑外伤患儿90例，根据手术方法将其分为研究组（行骨瓣减压术）45例及对照组（常规开颅手术）45例。研究组：男25例，女20例；年龄3~12岁，平均年龄（6.5±2.3）岁；致伤原因：实物砸伤9例，交通伤25例，摔伤9例，坠落伤2例。对照组：男25例，女20例；年龄3~12岁，平均年龄（6.4±2.2）岁；致伤原因：实物砸伤10例，交通伤25例，摔伤7例，坠落伤3例。在性别、年龄、病情、致伤原因等一般情况对比中，两组差异无统计学意义（P>0.05），具备可比性。
1.2 方法
研究组行骨瓣减压术，方法：①全麻，于颧弓上耳屏前1 cm开一手术切口，从耳廓上方向后上方延至顶骨正中，之后通过下中线向前至前额发际下。②向前下翻转肌皮瓣，于颅骨处钻5~6个孔，额骨颧突后开第1个孔，便于颞底及额底充分减压；额突眉弓下开第2个孔，暴露出额底；耳前靠颞底开第3个孔，并在切口内开其余2~3个孔，尽量使颞部骨窗底部到达前颅中窝，去除部分蝶骨嵴，保证已形成足够大的骨窗。去除额颞顶区游离的骨瓣，并剪开硬脑膜。③硬脑膜打开后，清除坏死脑组织及血肿，控制住颅内出血。④完成手术时按照颅内减压情况给予去骨瓣减压处理。硬膜下放置引流管，术后1~3 d拔除。应用激素、脱水剂、抗生素等对症治疗。
对照组以头颅CT为依据，并将血肿作为中心，于病灶相应位置取下额颞顶部额颞皮瓣、马蹄形皮骨瓣、双额部以大冠状皮瓣开颅，骨瓣直径稍大于血肿直径，通常情况下低于10 cm×10 cm。手术过程中对颅内失活脑组织及血肿给予清除，按照颅内减压情况决定是否给予减张缝合硬膜、局部去骨瓣减压。
1.3 观察方法
①参照格拉斯哥（GOS）预后积分，观察对比两组患儿预后效果，包括：恢复良好（恢复正常生活水平）、中度残疾（行为受限，但可以自理）、重度残疾（行为受限，生活无法处理，需要照料）、植物生存（长期昏迷，呈脑强直状态或去皮层状态）、死亡。②对比两组术后并发症情况。
1.4 统计方法
通过SPSS13.0软件对数据进行分析与统计，计数资料以率（%）表示，组间对比采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿预后效果对比
研究组恢复良好率为33.33%，显著高于对照组的15.56%（P<0.05）；研究组植物生存率及死亡率分别为8.89%、11.11%，显著低于对照组的24.44%、33.33%（P<0.05）。见表1。
2.2 两组术后并发症对比
研究组出现硬膜下积液3例、脑膨出1例，脑积水2例，并发症发生率为13.33%；对照组出现脑梗死4例、脑积水 2例，脑水肿2例，并发症发生率为%。两组术后并发症的发生率对比差异无统计学意义（χ2=0.3383，P>0.05）。
3 讨论
由于儿童天性好动，若照看不周，极易出现颅脑外伤等意外情况。有资料显示，颅脑外伤是导致儿童死亡的主要因素，其致死原因与脑水肿引发的脑疝或脑挫伤具有密切的相关性。有资料研究显示，影响重型颅脑损伤患儿预后质量的因素有诸多方面，如脑肿胀、脑水肿等；而GOS评分与原始性反射消失是评估预后的最佳指标[3-4]。该研究研究发现，脑肿胀及脑水肿所致的进行性高颅压是标志儿童重型颅脑外伤预后不良的重要信号，所以针对此类患儿应及时给予药物改善脑水肿，同时根据手术指征，尽早在昏迷早期、昏迷之前或形成脑疝前行开颅手术。目前，对于骨瓣减压术的手术指征尚无统一意见，多数认为具有幕上血肿加上下列两种情况即可适用骨瓣减压术：①明显意识障碍，瞳孔严重变化的对冲性颅脑损伤；②严重脑水肿、脑挫伤，中线移位≥0.5cm，以及脑基底池、侧裂池消失、压窄，或第三脑室、侧裂池压窄消失。临床研究发现，当出现大面积脑挫伤时，术中骨瓣减压及血肿清除处理可以发挥出显著的疗效[5]。动物研究分析显示，去骨瓣减压能够有效降低ICP，调节CPP，不仅可以改善继发性脑损伤，还能够抑制其恶性进展，促使颅脑损伤良性改变[6]。有学者对56例颅脑外伤患者应用了骨瓣减压术治疗，并与常规开颅手术对比，结果可见行骨瓣减压术的患者，其恢复效果明显优于开颅手术，且死亡率更低[7]。该研究结果与上述结果基本一致，研究组恢复良好率为33.33%，显著高于对照组的15.56%（P<0.05）；研究组植物生存率及死亡率分别为8.89%、11.11%，显著低于对照组的24.44%、33.33%（P<0.05）。可见，针对儿童重型颅脑外伤及时采取骨瓣减压处理，可以有效提高预后质量。
虽然骨瓣减压术可以强化脑组织氧分压，改善脑灌注，降低脑组织损伤，但有许多资料显示，其手术缺陷也十分明显，主要表现为脑萎缩、软化、脑穿通畸形、积液、脑积水等并发症[8]。而笔者认为，只要掌握好骨瓣减压术的操作方法，可以有效降低此类并发症的发生率。①硬脑膜减张缝合，骨瓣去除，为脑肿胀膨出、脑组织水肿预留出足够的空间。②按照患者自身情况，适时给予颅骨修补，保证颅内压的稳定性，避免因大气压变化或体位变化所致的颅内压升高，继而降低对存留神经组织的损害。该研究研究结果显示，两组术后并发症的发生率对比差异无统计学意义（P>0.05）。结果可见，相较于常规开颅术式，骨瓣减压术治疗儿童重型颅脑外伤的并发症更低。
综上所述，骨瓣减压术治疗儿童重型颅脑外伤可以有效提高预后效果，保障生存质量；需要注意的是，术后应密切观察患儿的临床症状，加强管理措施，及时处理并发症。
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参考文献
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（收稿日期：2014-11-26）