高中秋 殷丽桦 刘孟妮
【摘要】 目的 无咳嗽症状的小儿早期肺炎的临床诊断及误诊研究。 方法预先将我科医生分成三组：提醒组和两对照组（提醒组被告知要重视持续或反复高热及呼吸和心率，注意无咳嗽症状的支气管肺炎）。16个月共收集无咳嗽症状的支气管肺炎41例，然后对病例进行诊断及误诊分析。结果提醒组和两对照组在发现无咳嗽症状的支气管肺炎的例数有显著性差异，在首次诊断率、首次误诊率和复诊误诊率中提醒组和两对照组亦有显著性差异。结论要减少无咳嗽症状的支气管肺炎的误诊，儿科医生要重视发热病人，持续或反复高热、呼吸和心率增快的患儿应注意肺炎诊断，早期诊断有赖于及时行胸部影像学检查。
【关键词】无咳嗽儿童高热肺炎诊断误诊
【Abstract】Objective Study of the clinical diagnosis and misdiagnosis of early stage pneumonia without cough in children. MethodTwelve of pediatricians were divided into three groups： one reminded group and two control groups. Reminded group was told to pay extra attention to persistent or recurrent fever， respiratory rate， heart rate and the possibility of the early stage pneumonia without cough （ESPWC）. Forty-one cases of early stage pneumonia without cough （ESPWC） were diagnosed in sixteen months. Result38，321 outpatient attendances were serviced in reminded group and 954 were diagnosed as pneumonia with 40 patients as ESPWC. The control group A serviced 41，537 outpatient attendances and 793 patients were diagnosed as pneumonia with one ESPWC. The control group B had 52，248 outpatient attendances and 829 patients with pneumonia， but， no ESPWC was diagnosed. The rate of diagnosis of ESPWC was 4.1% of total pneumonia patients in reminded group. Statistics showed the misdiagnosis of ESPWC was obviously high in control groups. ConclusionPediatricians should pay extra attention to patients with high fever， persistent or recurrent febrile， tachypnea and tachycardia. The early diagnosis of ESPWC depends on the timely chest imaging.
【Key words】 Cough， Children， High fiver， Pneumonia， Ddiagnosis， Misdiagnosis.
【Author′s address】Shunde Guizhou hospital of Foshan city， Guangdong， China， 528305
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.016
长期以来无咳嗽症状的小儿肺炎（即一种不典型肺炎）的误诊率较高。为调查儿科临床工作中对无咳嗽症状的小儿肺炎的误诊情况，我们进行了提醒组和非提醒组儿科医生对无咳嗽症状的小儿肺炎的临床诊断和误诊的对照研究，现将2013年1月~2014年4月的研究结果报告如下。
1资料与方法
1.1病例选择
2013年1月1日~2014年4月30日我院儿科门诊所诊断的无咳嗽症状的肺炎患儿——X线胸片有小斑片状阴影，就诊前只有持续或反复高热而无咳嗽症状，并且可排除结核、心功能不全等其他疾病，初步诊断肺炎后均随访7~15天证实肺炎诊断无误。
1.2医生分组
将本科医生（12人）按职称大致均等原则在研究前分成三组：A）提醒组（被逐一告知对持续或反复高热普通门诊治疗失败的患儿要注意呼吸和心率的仔细听诊，对呼吸、心率增快、肺部呼吸音粗糙或偶有罗音的患儿可以申请胸片检查，以排除无咳嗽症状的早期肺炎）；B）未提醒甲组；C）未提醒乙组。A、B两组中各有高级职称2人，中级职称1人，初级职称1人。C组中高级职称3人，中级职称1人。（为防止提醒组泄密影响研究结果故将未提醒组分为两组）。
1.3数据采集及统计学处理
利用我院Philips直接数字化X线摄影机及院内DR（digital radiography）影像网络系统和用有智慧医院软件系统进行本科病人就诊及住院资料的收集和相关的数据采集。最后对A组、B组和C组数据进行行×列表的?2检验，以p＜0.05为差异有显著意义。
2结果
2.1一般情况
提醒组由于住院部工作轮转的原因在门诊接诊的患儿最少，但在16个月内发现无咳嗽症状的早期肺炎40例，另外两组仅发现1例。见表1。
2.2各组接诊、诊断和误诊情况
2.2.1诊断和误诊统计
2.2.2接诊病例及统计情况说明在我院儿科门诊主要由中高级职称医师接诊，初级职称医师主要在住院部并参加夜门诊轮班（每晚18∶00~21∶00，21∶00~7∶30由急诊科医生接诊）。以上无咳嗽症状的小儿肺炎的年龄从29天~ 5岁10月，其中婴儿17例，幼儿14例，学龄前儿10例。在我院儿科2013年1月~2014年4月所有住院4295病人里的1420例肺炎患儿的病历中，有24例入院前无咳嗽症状而被诊断为支气管肺炎，其中23例为提醒组收入院的患儿（均在以上病例之中）。由于只有提醒组医生收集资料，可能有一些非提醒组医生接诊的无咳嗽症状的早期肺炎的患儿，因医生警惕性低加之门诊压力太大而没有认真听诊和数呼吸、心率，亦未拍摄胸片而被误诊误治得不到资料，部分病例还会辗转到其他医院继续诊治也得不到资料。然而因为所遗漏的资料绝大部分为误诊的资料，故我们认为遗漏的资料应该不会影响到以上的统计结果。
2.3病例的临床表现
2.3.1临床主要症状以上病例16例为稽留热，10例为驰张热，其余均为不规则热（因家长在患儿发热过程中都给患儿用各种退热药）；33例持续或反复高热2~3天，有8例高热反复至第4天才因医生发现患儿呼吸频率增快及心动过速、听诊肺部呼吸音粗糙或偶有罗音经摄胸片诊断。此外反复高热伴流涕的6例，反复高热伴恶心、呕吐的10例（其中5例伴有腹痛及腹泻）；4例小婴儿口吐少许白沫。大部分患儿有烦躁不安或精神困倦、饮食减少或喂奍困难。
2.3.2体格检查29例咽部轻~中度充血，3例咽部有疱疹，7例扁桃体Ⅰ～Ⅱ度肿大，2例咽部未发现异常，所有的病例一侧肺部或双肺呼吸音粗糙，有7例右肺闻及少许痰鸣，有8例右肺底部可听见少许不固定细湿罗音。所有患儿均有呼吸频率加快及心动过速（超过发热所致），但无1例有明显呼吸三凹征及发绀。
2.3.3实验室检查血常规化验有15例白细胞总数正常，1例白细胞总数减少（2.4×109/L）；其余25例白细胞总数在16.9×109/L～29.2×109/L之间（平均20.36×109/L），21例CRP增高（4例未查）。所有病例X线胸片均有小斑片状阴影，有1例腹部彩超发现有肠系膜淋巴结肿大。
2.4病例的误诊及转归情况
在误诊病例中，12例误诊为“上感”，6例误诊为“急性扁桃体炎”，3例误诊为“疱疹性咽峡炎”，8例误诊为“急性胃肠炎”或“腹泻病”。41例无咳嗽症状的早期肺炎的患儿随着病情的发展35例出现了咳嗽症状，只有6例经治疗直到发热等症状消失，胸片原有小斑片阴影明显吸收都一直未出现咳嗽。以上病例中16例白细胞总数正常或减少的患儿考虑为病毒性肺炎用利巴韦林等治疗痊愈，其他21例考虑为细菌性肺炎用阿莫西林克拉维酸钾或美洛西林加舒巴坦钠等治疗痊愈，待有些患儿出现咳嗽后做痰培养（12例）均为阴性。对于持续或反复高热门诊常规治疗无效，检查呼吸频率增快和心动过速、肺部听诊呼吸音粗糙或有罗音，并且有白细胞异常升高的患儿，我们申请胸片检查的阳性率为67%，肺炎阳性率为39.5%，其他有支气管炎、肺结核或心脏疾病。
3讨论
从医学伦理学和临床经济学的角度，我们并不提倡过度地使用仪器检查，尤其是放射线检查，但对于持续或反复高热不退，检查呼吸频率增快、肺部呼吸音粗糙或偶有罗音且白细胞异常增高已经不能用“上感”等轻病解释的患儿，儿科医生应该想到是否有小儿早期肺炎的可能。目前许多医院已经采用了影像清晰的直接数字化X线摄影（DR），其小儿胸片的曝光剂量为传统X线摄片的1/5［1］，已经大大地减少了X线的辐射剂量。法国儿科医生Bourayou R等［2］2011年通过文献回顾发现：医学界普遍肯定胸片对重症肺炎的诊断价值。为防止X线辐射的潜在损害，对于较轻的病例如果临床资料已经可以诊断肺炎的患儿就不推荐常规拍摄胸片［3］。然而，由于儿童疾病的表现常常不典型，对于不明原因的持续或反复高热、检查呼吸频率增快、心动过速（听诊时不发热则价值更大）、1侧或双侧肺部听诊呼吸音粗糙或偶有罗音的患儿拍摄胸片依然有它的诊断价值。而且目前所有的教科书（包括Nelson Textbook of Pediatrics［4］）也都一致肯定胸片诊断小儿肺炎的可靠性。以上无咳嗽症状的小儿肺炎大多数属早期肺炎，从病理生理角度患儿肺部炎症属充血期改变，病理生理机制上患儿无需咳嗽清除呼吸道分泌物。并且患儿处于早期生长发育期，与成人的肺部生理病理解剖结构不同［5］ ，部分患儿支气管纤毛系统的超微结构和功能尚未发育完善，咳嗽反射的神经系统亦未成熟。故少部分肺炎患儿可以无咳嗽症状，而只有持续或反复高热、呼吸频率增快、心动过速、白细胞升高、呕吐和烦躁不安等非特异性症状。其实呼吸频率增快是婴幼儿呼吸困难的第一征象，年龄越小越明显，WHO儿童急性呼吸道感染防治规划特别强调呼吸增快是肺炎的主要表现［6］。当临床医生对持续或反复高热、有呼吸频率增快及心动过速（就诊时不发热则更有意义）、肺部呼吸音粗糙、一般常规治疗失败而又不能用已有的轻病诊断解释时，应该去怀疑患儿是否有患肺炎的可能性。我们的对照研究提示医生重视持续或反复高热、呼吸、心率增快与小儿肺炎的相关性，确实减少了对无咳嗽症状的小儿肺炎的误诊率。最近美国的儿科医生已经开始使用超声技术来诊断小儿肺炎［7］。但其诊断价值尚未被普遍公认［3］ ［8］。将来随着技术的日益成熟，肺部超声有希望成为常规检查。但无论仪器检查如何发展，儿科医生关注持续或反复高热、呼吸、心率增快与小儿肺炎的相关性永远都是不容忽视的。
参考文献
［1］刘建青. 直接数字化X线摄影（DR）在小儿胸片中的应用优势. 吉林医学，2012，33（14）：3006-3007.
［2］BOURAYOU R， ZENKHRI F， PARIENTE D， et al. What is the value of the chest radiography in making the diagnosis of children pneumonia in 2011 ［J］.Arch Pediatr 2011 Nov， 18（11）：1251-1254.
［3］BRADLEY JS， BYINTON CL， SHAH SS，et al. The management of community-acquired pneumonia infants and children older than 3 months age： clinical practice guidelines by the Pediatric Infections Disease Society and Infections Disease Society of America ［J］. Clin Infect Dis， 2011， 53： e 25-76.
［4］ROBERT M. KLIEGMAN， BONITA F. STANTON， JOSEPH W. ST. GEMEIII， et al. Nelson Textbook of Pediatrics， 19th ed，2011，（392）：1432-1436.
［5］陈米珥，王忆勤. 儿童肺功能检测方法研究进展［J］. 亚太传统医药，2011，7：161-162.
［6］薛辛东，杜立中，毛萌，等.儿科学.2版（全国高等学校7~8年制教材）［M］.北京：人民卫生出版社，2012：265-280.
［7］SHAH VP， TUNIK MG， TSUNG JW.Prospective evaluation of point-of-care ultrasonography for the diagnosis of pneumonia in children and young adults［J］. JAMA Pediatr， 2013， 167（2）：119-125.
［8］TESSA WARDLAW （UNICEF）， EMILY WHITE JOHANSSON （UNICEF） AND MATTHEW HODGE， et al.Pneumonia： the forgotten killer of children［J］. New York and Geneva： UNICEF and WHO， 2006，（9）： 7-8.