陈志权 付月云 杨淑妙
广东省英德市人民医院普外科，广东英德 513000
[摘要] 目的 对采用两种微创手术治疗小儿腹股沟斜疝的临床疗效进行对比。 方法 回顾性分析该院于2013年1月—2014年3月收治的采用两种微创手术进行治疗的小儿腹股沟斜疝患者90例的临床资料，并随机分为两组，即下腹横纹小切口疝囊高位结扎术(开放手术组)40例，腹腔镜疝囊高位结扎术(腹腔镜组)50例，对比两组患者的手术时间、住院时间、住院费用、并发症、复发率。结果 开放手术组手术时间（40.1±4.2）min，住院时间（4.2±0.7）d，住院费用（3280.64±40.21）元，无并发症，无一例复发；腹腔镜组手术时间（40.0±3.1）min，住院时间（4.1±0.2）d，住院费用（5431.25±46.58）元，无并发症，且无一例复发。开放手术组住院费用明显少于腹腔镜组,差异有统计学意义（P<0.05），而两组手术时间、住院时间、并发症方面差异无统计学意义（P>0.05）。结论 下腹横纹小切口疝囊高位结扎术比腹腔镜手术更值得在基层医院推荐。
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关键词 小切口；腹腔镜；疝囊高位结扎术；腹股沟斜疝
[中图分类号] R726.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（c）－０001-02
Comparison of Two Kinds of Minimally Invasive Operations for the Treatment of Children with Indirect Inguinal Hernia
CHEN Zhiquan FU Yueyun YANG Shumiao
Department of general surgery,People´s Hospital of Yingde City, Yingde, Guangdong Province, 513000, China
[Abstract] Objective To compare the clinical curative effect of two kinds of minimally invasive operations in the treatment of indirect inguinal hernia in children admitted in our hospital. Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 90 children with indirect inguinal hernia admitted in our hospital from January 2013 to March 2014. The children were randomly divided into two groups, and treated by two kinds of minimally invasive operations. 40 children (open surgery group) were treated by high ligation of hernial sac via small lower abdominal transverse incision, and 50 children(laparoscopy group) were treated by laparoscopic high ligation of hernial sac. And the duration of operation, length of stay, cost of hospitalization, complications, recurrence rate of the two groups were compared. Results In the open surgery group, the duration of operation was(40.1±4.2) min, length of stay was (4.2±0.7) days, cost of hospitalization was (3280.64±40.21) yuan, no patients had complications and recurrence. In the laparoscopy group, the duration of operation was (40.0±3.1) min, length of stay was (4.1±0.2) days, cost of hospitalization was (5431.25±46.58) yuan, no patients had complications and recurrence. The cost of hospitalization of the open surgery group was much less than that of the laparoscopy group, the difference between the two groups was statistically significant, P<0.05, while the differences in duration of operation, length of stay and complications between the groups were not statistically significant, P>0.05. Conclusion High ligation of hernial sac via small lower abdominal transverse incision is worthy to be recommended in the basic hospital instead of laparoscopic operation.
[Key words] Small incision; Laparoscope; High ligation of hernial sac; Indirect inguinal hernia
腹股沟斜疝是儿科中常见疾病之一，目前，对其发病率尚未有精确的统计，但处理不当可引起肠坏死等并发症，严重者可导致死亡。在对小儿腹股沟斜疝的治疗过程中发现，该院常采用下腹横纹小切口疝囊高位结扎术及腹腔镜疝囊高位结扎术进行治疗，下面就该院于2013年1月—2014年3月收治的采用两种微创手术治疗小儿腹股沟斜疝90例作为研究对象，从住院及手术时间、住院费用、并发症等方面对两种术式进行比较，以供基层患者选择，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的小儿腹股沟斜疝患者90例为研究对象，随机将90例患者分为两组，即下腹横纹小切口疝囊高位结扎术(开放手术组)40例，腹腔镜疝囊高位结扎术(腹腔镜组)50例。其中，开放手术组患儿中，男性35例，女性5例，年龄7个月~11岁，左侧斜疝14例，右侧斜疝25例，双侧斜疝1例。腹腔镜组患儿中，男性42例，女性8例，年龄10个月~13岁，左侧斜疝14例，右侧斜疝32例，双侧斜疝4例。两组患儿性别、年龄及发病部位等差异无统计学意义，P>0.05。
1.2 手术方法
1.2.1 开放手术组 在静脉复合麻醉+骶丛麻醉下，常规消毒、铺巾，选患侧下腹横纹横向小切口长1～2 cm，切开皮肤、浅筋膜后，用小拉钩将切口向外环口方向牵拉，沿后者向深处做钝性分离，可直接探查到精索，将精索提出切口，于其前内侧钝性分离提睾肌，找到并提出白色的疝囊壁，仔细游离疝囊，避免损伤精索血管及输精管，横断疝囊，近端向上剥离，可用血管钳横贯钳夹疝囊，再继续向上剥离，至见到腹膜外脂肪处，此平面用4号丝线贯穿结扎2道（缝扎前确定疝囊内无疝内容物），距离结扎线2 cm处剪除多余疝囊组织，创面彻底出血，睾丸复位阴囊（男性患儿），若外环口＞2 cm，予以缝合缩小外环口，再缝合皮下组织，最后皮内缝合切口，敷料贴覆盖保护切口。
1.2.2 腹腔镜组 气管插管全麻。术前排尿使膀胱空虚, 不留导尿管。脐上缘切口5 mm，闭合式造气腹，进5 mm Trocar，连接充气管，充气，气腹压力维持8 mmHg，以能充分显露术野为目的。进30°镜探查，明确诊断，在疝门内环口体表投影处取3 mm下切口，疝针带线穿刺，进穿刺针至腹膜外间隙层次，第一助手向下牵拉同侧睾丸，疝针围绕疝囊颈由内侧向外侧潜行半周，注意避开输精管及精索血管，若上述组织显露不清晰，需脐水平旁开约5 cm，做约5 mm切口，进5 mm Trocar操作钳协助显露输精管，避免结扎或损伤。再用专用勾线针由术口外侧穿刺，到达腹膜前间隙后围绕疝囊颈由外侧向内侧潜行，勾接到丝线拉出，形成体外穿刺缝合内环和体外打结，打结前将阴囊内二氧化碳气体挤入腹腔，收拢丝线打结，同时疝门即闭合，线结同时陷入皮下。对侧疝处理相同，放气，拔除套管与器械，脐部小切口皮下筋膜层缝合1针，术口用可吸收缝线皮内缝合，术口敷贴覆盖。
1.3 统计方法
该研究所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行分析和处理，其中，计量资料采用t检验，用平均值±方差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验。
2 结果
开放手术组住院费用明显少于腹腔镜组,差异有统计学意义,P<0.05，而两组手术时间、住院时间、并发症方面差异无统计学意义，P>0.05。且两组均作术后随访1~12个月, 均无复发。所有病人均成功完成疝囊高位结扎, 见表1、表2。
3 讨论
小儿腹股沟斜疝是由于腹膜的睾丸鞘状突于出生后1年未闭锁，腹腔内容物或腹膜滑液疝入鞘突内形成[1]，腹股沟斜疝是小儿最常见的疾病之一，属于常见手术，大多数小儿外科医生主张在8 月~1岁手术治疗。许多条件较好的医院均开展了门诊手术[2－3]。婴儿腹股沟管的长度仅约1 cm，近乎垂直从内环通向皮下环，不切开外环即能高位结扎疝囊或鞘突管[4]。随着腹腔镜技术在临床上的广泛应用，它所涉及的领域几乎包括了腹部的所有手术，取得了较好的临床效果。近年有较多的报道说明腹腔镜治疗小儿腹股沟疝的优越性， 但腹腔镜手术需全身麻醉，要求具备腹腔镜器械,技术设备复杂，与开放式小切口疝囊高位结扎术相比费用较高。该研究认为下腹横纹小切口疝囊高位结扎术传统手术同样是一种微创手术，而且是安全、有效，还有它的住院费用明显少于腹腔镜组。
据文献[5]报道本术式常见并发症有阴囊水肿或血肿、疝复发、睾丸高位固定、切断输精管等，其他尚有损伤膀胱、损伤大血管和损伤皮神经等。阴囊血肿多与分离过多、止血不彻底有关，不要进入阴囊和拉出睾丸过度分离。疝复发多因错将其他组织误为疝囊而结扎、疝囊缝合不完全或结扎线部分滑脱所致。有时为滑疝在手术时仰卧位常使滑疝缩回腹腔，而不易做到满意的疝囊高位结扎。术中见到疝囊颈松大者应尽量将疝囊外拉，检查是否为回缩之滑疝[2]。只要在疝囊高位结扎后，缝合腹壁时应注意将睾丸拉至阴囊原位，即可避免睾丸高位固定。避免输精管和精索血管的损伤主要措施是游离疝囊前找到输精管和精索血管，把它很好的保护起来。其他并发症少见。而该组病例未发生阴囊血肿、医源性隐睾、输精管损伤等并发症，复发率在两种术式亦无差异, 且开放式手术复发率亦较其他文献报道低。随着腹腔镜疝囊高位结扎手术的开展，也带来了一些新的并发症，如疝囊积气及积液、脐部戳孔疝、腹膜外气肿、戳孔处血肿，同时也存在复发的问题[5]。腹腔镜手术麻醉监护要求较高, CO2气腹对重要脏器有影响, 而且对儿童的影响比对成人更大[6]。
微创是外科医师的追求，腹腔镜技术的应用在许多情况下，能够帮助实现微创的目的。下腹横纹小切口疝囊高位结扎术是一局部性手术，对全身的影响相对较小，且是开放手术是腹腔镜手术失败的补救措施[7]。当然，大龄患儿、滑疝、复发疝不适合该手术方式,且由以上结果可知，下腹横纹小切口疝囊高位结扎术（开放手术组）手术时间（40.1±4.2）min，住院时间（4.2±0.7）d，住院费用（3280.64±40.21）元，无并发症，无一例复发；腹腔镜疝囊高位结扎术（腹腔镜组）手术时间（40.0±3.1）min，住院时间（4.1±0.2）d，住院费用（5431.25±46.58）元，无并发症，且无一例复发。开放手术组住院费用明显少于腹腔镜组,差异有统计学意义,P<0.05，而两组手术时间、住院时间、并发症方面差异无统计学意义，P>0.05，且以上结果均与张学峰，陈建雄，张金桔等[8]在关于耻骨上小切口治疗小儿腹股沟斜疝26例体会中所研究的结果相一致，具有临床意义。
综上所述，结合我国目前农村人口占多数，而且农民的经济收入低，很多基层医院无法购买腹腔镜器械，无法开展腹腔镜手术的现状，若基层医院能开展下腹横纹小切口疝囊高位结扎术，不仅能达到微创手术的效果，而且住院费用明显降低，具有巨大的优越性，相信会得到广大人民群众的接受。所以研究人员认为下腹横纹小切口疝囊高位结扎术值得在基层医院推广。
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参考文献
[1] 黄尧. 非腹腔镜微创手术治疗小儿腹股沟斜疝34例[J].内蒙古中医药,2011，30(23)：23-24.
[2] 黄杰. 用疝囊高位结扎术和经腹小切口手术治疗小儿腹股沟斜疝的疗效对比[J].当代医药论丛，2013(8下半月)：52-53.
[3] 柏学军. 小切口手术治疗小儿腹股沟斜疝和传统斜切口的临床疗效观察[J].中国保健营养, 2013(4)：615-616.
[4] 杨希英. 小儿腹股沟斜疝腹腔镜手术护理[J].全科护理, 2014(24)：2259-2260.
[5] 朱振伟,钭金法,张洪波，等. 两种腹腔镜小儿腹股沟斜疝手术的疗效观察[C].2011年浙江省小儿外科学术年会论文汇编，台州：浙江省科学技术协会，2011.
[6] 王芳. 腹腔镜疝囊高位结扎治疗小儿腹股沟斜疝临床疗效观察[J].现代养生,2014(2)：123.
[7] 陆永广.经腹股沟内环的横切口治疗小儿腹股沟斜疝的临床价值[J].吉林医学,2014(12)：2584.
[8] 张学峰 , 陈建雄 , 张金桔. 耻骨上小切口治疗小儿腹股沟斜疝26例体会[J].中国保健营养, 2013(2)：171-172.
（收稿日期：2014-10-15）