摘 要：目的：分析铜绿假单胞菌在医院内感染的分布规律以及常用抗生素的耐药情况。方法：回顾性分析本院2021年5月至2022年4月临床分离的103株铜绿假单胞菌，采用BD Phoenix M50进行细菌鉴定，采用Kirby-Bauer扩散法进行药敏试验，根据美国国家临床实验室标准委员会制定的标准判读结果。结果：前10位细菌分离情况，2021年大肠埃希氏菌的分离率最高，铜绿假单胞菌的分离率位居第二，2022年铜绿假单胞菌分离率上升至第一位；临床分离铜绿假单胞菌103株，均由住院部检出，分离菌株主要标本来源于痰液，占比约为77.67%；感染科室重点分布在ICU，占比约为36.89%，其次是呼吸内科，占比约为29.13%。12种抗菌药物敏感试验结果显示，抗菌药物活性较好的分别为阿米卡星（96.12%）、哌拉西林（79.61%）、庆大霉素（76.70%）、美罗培南（72.82%）、哌拉西林钠他唑巴坦钠（66.99%）、头孢他啶（65.05%）、亚胺培南（65.05%）；耐药率较高的是莫西沙星（58.25%）、氨曲南（51.46%）、头孢吡肟（53.40%）、左氧氟沙星（59.22%）、环丙沙星（32.04%）。结论：我院铜绿假单胞菌感染主要以呼吸道感染为主，重点分布在ICU和呼吸内科，据药敏结果显示，试验菌株对各种药物均呈现不同程度的耐药性。因此，要加强对重点科室的院感防控，及时对耐药系统进行监测分析，从而有效指导临床合理应用抗菌药物控制铜绿假单胞菌感染，改善耐药菌株的情况。
关键词：铜绿假单胞菌;感染分布;药敏试验;耐药率;
铜绿假单胞菌俗称绿脓杆菌，属于革兰氏阴性杆菌，是临床上一种常见的条件致病菌。铜绿假单胞菌主要分布在自然环境中，比如在土壤、各种水源、动植物表面都有存在，同时也分布在医院环境中。铜绿假单胞菌可感染人体的任何组织和部位，常可引起手术切口、烧伤组织感染，表现为局部化脓性炎症，也可引起中耳炎、角膜炎、尿道炎、胃肠炎、心内膜炎、脓胸甚至菌血症和败血症等[1]。我院铜绿假单胞菌的感染一直处于比较严峻的形势，抗生素的大量应用导致耐药率升高及耐药谱增宽，给临床治疗造成较大困难。铜绿假单胞菌引发的感染已成为临床重点关注的情况。本研究选取本院2021年5月至2022年4月临床分离的103株铜绿假单胞菌，分析其在医院内感染的分布规律以及常用抗生素的耐药情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 菌株来源
选取本院2021年5月至2022年4月临床分离的103株铜绿假单胞菌，剔除同一患者相同部位的重复菌株。所有菌株分离和鉴定均参照临床检验的相关流程和规定[2]。
1.2 细菌鉴定和药敏方法
采用BD Phoenix M50全自动细菌分析仪以及配套的接种液，药敏液、药敏板；采用Kirby-Bauer扩散法进行药敏试验；质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853。
1.3 抗生素
选取阿米卡星、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南等12种抗生素药敏纸片。
1.4 统计学方法
采用WHONET 5.3软件对铜绿假单胞菌进行耐药性分析。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。
2 结果
2.1 2021年与2022年医院前十位细菌分离情况
2021年分离菌株282株，其中大肠埃希氏菌的分离率最高，而铜绿假单胞菌的分离率位居第二；2022年分离菌株290株，其中铜绿假单胞菌分离率上升至第一位。见表1。
表1 2021年与2022年医院前十位细菌分离情况
2.2 103株铜绿假单胞菌的主要标本来源
临床分离铜绿假单胞菌的主要标本来源见表2。
表2 103株铜绿假单胞菌的主要标本来源
2.3 103株铜绿假单胞菌的感染分布情况
103株铜绿假单胞菌医院感染分布情况见表3。
表3 103株铜绿假单胞菌的感染分布情况
2.4 103株铜绿假单胞菌体外敏感试验结果
本次研究12种抗菌药物药敏结果显示，抗菌药物活性较好的分别为阿米卡星（96.12%）、哌拉西林（79.61%）、庆大霉素（76.70%）、美罗培南（72.82%）、哌拉西林钠他唑巴坦钠（66.99%）、头孢他啶（65.05%）、亚胺培南（65.05%）；耐药率较高的是莫西沙星（58.25%）、氨曲南（51.46%）、头孢吡肟（53.40%）、左氧氟沙星（59.22%）、环丙沙星（32.04%）。见表4。
表4 103株铜绿假单胞菌体外敏感试验结果
3 讨论
铜绿假单胞菌俗称绿脓杆菌，属于非发酵革兰氏阴性杆菌，广泛存在于自然界、人体皮肤、肠道和呼吸道中，为条件致病菌。当机体免疫力低下时，可引起继发感染和混合感染。相关研究表明，铜绿假单胞菌最易感染人体呼吸系统[3]，可能与其含有荚膜多糖有关。除抗吞噬细胞的吞噬外，多糖层使细菌易停留在慢性呼吸道疾病患者的细胞表面。本次研究的103株临床分离的铜绿假单胞菌，主要分布在痰液样本中，占比约为77.67%，这与相关研究报道较一致[4,5]。
根据前十位细菌分离情况，2021年大肠埃希氏菌的分离率最高，铜绿假单胞菌的分离率位居第二；2022年铜绿假单胞菌分离率上升至第一位，说明铜绿假单胞菌在我院的感染一直处于前列，并且有逐年上升趋势。分离的菌株主要集中于ICU和呼吸内科，可能是因为这两个科室患者年龄较大，基础病症严重，免疫功能存在明显不足，需大量使用抗生素，导致菌群失调，感染概率高；另外，ICU使用呼吸机和气管插管等医疗器械潜在的定植风险也是导致院内铜绿假单胞菌感染的因素之一，故需做好相关重点科室和医务人员的消毒工作，保持空气流通，减少铜绿假单胞菌的院内感染[6]。
铜绿假单胞菌的耐药机制目前尚未研究透彻，部分研究学者总结得出与以下几点因素有关：(1)由细菌滋生出现的抗菌活性酶、氨基糖苷钝化酶等。(2)抗菌药物受细菌感染后作用靶位发生改变，如青霉素结合蛋白等结构出现变化，从而使抗菌药物的抗菌作用逐渐消失。(3)外膜通透性降低。(4)生物膜形成。(5)主动泵出系统[7]。
本次研究药敏结果显示，哌拉西林敏感性为79.61%，仍保持较好的抗菌能力，能继续作为本院治疗铜绿假单胞菌感染的首选药物，氨基糖苷类阿米卡星和庆大霉素虽保持较高的敏感性，但由于其肾毒性较大，临床较少使用，常用于联合用药。
已有相关研究显示，铜绿假单胞菌耐药性的增长与头孢菌素等抗生素的大量使用有关[8,9]。临床治疗铜绿假单胞菌感染时，单一抗生素的治疗效果不及联合用药[10]。本次头孢吡肟耐药率和头孢他啶耐药率分别为53.40%、24.27%，高于2021年全国耐药监测数据显示的头孢吡肟和头孢他啶的耐药率（9.4%、14.2%），提示头孢吡肟不适用于我院铜绿假单胞菌感染的治疗，头孢他啶的抗菌活性尚可，但需参考药敏结果严格使用或可考虑联合用药。
碳青霉烯类抗生素具有抗菌谱最广、抗菌活性率高的特点，可以作用于细菌的结合蛋白，且与其亲和力较高，是临床治疗铜绿假单胞菌感染患者的主要抗菌药物。本次研究中亚胺培南耐药率为27.18%(28/103），美罗培南耐药率为23.30%(24/103），均高于2020年全国细菌耐药监测报告的耐碳青霉烯类平均水平（18.3%），可能与碳青霉烯类抗生素的广泛应用有关；对于呼吸道感染的铜绿假单胞菌来说，治疗周期长且不易清除，容易出现耐药性，加之临床不合理用药的现象普遍存在，导致铜绿假单胞菌具有较高的耐药性。国内外已有研究证明，亚胺培南、美罗培南可诱导细菌产生β-内酰胺酶，使铜绿假单胞菌发生耐药，这类抗生素包括哌拉西林、环丙沙星、头孢他啶。因此，临床要结合本部门实际的耐药动向，谨慎选择用药，尽可能将碳青霉烯类药物限用于治疗已证实超广谱β-内酰胺酶菌株的感染或用于其他耐药菌株感染的替代治疗，一旦临床使用碳青霉烯类药物不当，都有可能诱发铜绿假单胞菌耐药和多耐药菌株的发生。
喹诺酮类药物有良好的组织穿透性，抗菌谱广且不良反应相对较少，临床常被用于治疗呼吸道感染。在本研究中，所选取的103株铜绿假单胞菌对莫西沙星、左氧氟沙星以及环丙沙星的耐药率较高，可能是因为临床的经验用药习惯导致这些抗菌药物长期、大剂量使用，对铜绿假单胞菌呈现敏感下降趋势，耐药趋势上升。近几年有研究表明，使用喹诺酮类药物是诱发铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药的独立危险因素，认为控制喹诺酮类药物的使用对遏制耐亚胺培南菌株极为重要。另有相关研究显示，喹诺酮类药物联合用药较单药使用在提高疗效的同时，有降低患者死亡率和耐药菌株的优势，建议临床医生多了解喹诺酮类药物的联合治疗并在临床合理应用[11]。
本研究显示，铜绿假单胞菌对常用的抗生素均表现出了不同程度的耐药性，因此，临床治疗时需要合理用药，根据药敏结果选择合理的抗生素。同时，经临床抗感染治疗经验分析，单一抗生素治疗铜绿假单胞菌的效果不佳，易导致其耐药性的快速增长，相关研究人员均表示需要联合用药治疗铜绿假单胞菌，不断深入研究铜绿假单胞菌对抗生素的耐药性变迁，为临床治疗和合理用药奠定基础。