胡烈洪方杰谢文珠潘翠环：广州医科大学附属第二医院广东广州510260
两种亚型脑卒中患者危险因素和预后的比较分析胡烈洪方杰谢文珠潘翠环
CORRELATIONS BETWEEN RISK FACTORS AND PROGNOSIS BETWEEN PATIENTS WITH ISCHEMIC AND HEMORRHAGIC STROKE
HU Liehong, FANG Jie, XIE Wenzhu, et al
【摘要】目的
对缺血性脑卒中和出血性脑卒中的危险因素和预后进行比较，为脑卒中防治提供理论依据。方法
对2012年1月~2014年11月因首发脑卒中在广州医科大学附属第二医院住院治疗的281例患者进行问卷调查，收集相关的危险因素。结果
缺血性脑卒中患者吸烟史、糖尿病史、TC、TG、高血脂率、残疾率均高于出血性脑卒中患者（p<0.05），而饮酒史、高血压病史、心脑血管病史、收缩压、舒张压、HDL-C、死亡率、血糖水平、高血压率均低于出血性脑卒中患者（p<0.05）。多因素logistics回归分析筛选出饮酒史、心脑血管病史、吸烟史、舒张压、收缩压是脑卒中患者重度神经功能损伤的危险因素。结论缺血性脑卒中和出血性脑卒中的危险因素不尽相同。在脑卒中防治工作中应考虑不同亚型不同的危险因素。
【关键词】缺血性脑卒中出血性脑卒中危险因素预后
【Abstract】Objective
To compare the correlations between various risk factors and prognoses in patients with ischemic and hemorrhagic stroke, and to provide theoretical foundation for the prevention and treatment of stroke. Methods
281 patients with stroke admitted in the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University during January 2012 and November 2014 were selected and given questionnaire survey. Results
The smoking history, history of diabetes, TC, TG, hyperlipidemia and disability rates of patients with ischemic stroke were higher than those in patients with hemorrhagic stroke (p<0.05). And drinking history, history of high blood pressure, cardiocerebrovascular disease, systolic pressure, diastolic pressure, HDL-C, mortality, blood sugar levels and high blood pressure were significantly lower in the patients with ischemic stroke (p<0.05). Drinking, cardiocerebrovascular disease, smoking, systolic pressure and diastolic pressure were screened to be risk factors for severe disability in the patients with stroke using multi-factor Logistic regression analysis. ConclusionThe risk factors of ischemic stroke and hemorrhagic stroke are different. Such different risk factors should be taken into consideration for the prevention and treatment of different subtypes of stroke.
【Key words】Cerebral infarction; ischemic stroke; risk factor; prognosis
【Author′s address】The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou, Guangdong, China
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.010
脑卒中又称脑中风，是由于脑血管异常而导致，表现为意识障碍和局部神经功能缺损，具有高发病率、高致残性及高致死性，在中国脑卒中平均发病率为236.6/10 万，平均死亡率为124.5/10 万［1］此外，脑卒中还是导致成人获得性残疾的首要原因，75%脑卒中患者会留下有各种残疾，给社会和家庭带来沉重的经济和心理负担［2］。临床上常见的脑卒中有缺血性和出血性两种亚型，其危险因素和发病机制可能不同，各种危险因素在发病过程中对两种亚型的影响程度可能也存在差异。脑卒中是可以预防的疾病，早期避免暴露相关危险因素可以减少脑卒中的发生［3］。本研究以医院患者为基础，通过分析比较急性缺血性脑卒中和出血性脑卒中危险因素和预后的差异，为脑卒中的预防和康复提供理论依据。
1对象和方法
1.1调查对象
选择2012年1月～2014年11月在广州医科大学附属第二医院住院治疗脑卒中患者 281 例，采用统一设计的病例调查表对患者或家属收集研究对象入院时及出院结局的相关资料。患者存活出院或死亡时，由神经内科医生评估出院结局。当患者存活出院时，参照改良的Rankin量表（MRS）对肢体功能状态进行评估；若患者死亡，医院内部死因鉴定委员会确定其死因。
1.2病例入选标准和排除标准
所有病例应符合WHO脑卒中的诊断标准［4］，结合头颅CT 或 MRI 检查鉴别急性期缺血性脑卒中（包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性梗死）和出血性脑卒中（包括脑出血和蛛网膜下腔出血）。排除了外伤、中毒、感染、肿瘤及血液病所致的脑卒中。
1.3方法
对调查患者均进行详细的病史询问和系统检查，包括头颅CT或MRI、血压测量、血脂和血糖等。本研究纳入的危险因素有年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压病史、心脑血管病史、糖尿病史、高血压、高血糖、高血脂。诊断标准：高血压：根据《中国高血压防治指南（2010年修订版）》［5］标准,即收缩压≥140 mmHg 和/或舒张压≥90 mmHg为高血压。高血糖：符合中华医学会糖尿病分会制订的《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》中的标准,即空腹血糖>6.1 mmol/L为高血糖［6］。高脂血症：根据2007年中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组颁布的《中国成人血脂异常防治指南》［7］血清总胆固醇（TC）>6.22 mmol/L和（或）甘油三酯（TG）>2.26 mmol/L和（或）低密度脂蛋白血症（LDL-C）>4.14 mmol/L；吸烟史：平均每天吸烟1支及以上并连续1年及以上者；饮酒史：平均每天饮酒50克及以上并连续饮1年及以上者。预后变量：残疾、死亡和神经功能缺损。患者存活出院时，参照改良的Rankin量表（MRS）评分≤2为残疾；患者死亡填写死亡相关信息；神经功能评定采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）。NIHSS评分≥5定义为重度，NIHSS评分<5为轻度,NIHSS评分=0为正常。
1.4统计学分析
使用 SPSS 21.0 软件包进行统计分析，符合正态性的计量资料以表示，两样本均数的比较采用成组t检验；计数资料以％表示，进行?2检验。检验水准α设为0.05 。神经功能损伤的危险因素分析采用多因素logistics逐步回归。
2结果
2.1一般情况
281例脑卒中病例，缺血性脑卒中152例，其中男性97人，女性55人，平均年龄62.90±10.18岁；出血性脑卒中129例，其中男性83人，女性46人，平均年龄55.36±9.16岁。出血性脑卒中平均发病年龄缺血性脑卒中低，差异有统计学意义（t=6?473，p<0.001）。男性在两种类型的脑卒中均占大多数。缺血性脑卒中与出血性脑卒中一般情况的比较见表一。结果表明，缺血性脑卒中患者吸烟史、糖尿病史、残疾率均高于出血性脑卒中患者（p<0.05），而饮酒史、高血压病史、心脑血管病史、死亡率均低于出血性脑卒中患者（p<0.05）。
2.2脑卒中相关因素单因素分析
缺血性脑卒中与出血性脑卒中的相关因素见表二。结果表明，缺血性脑卒中患者TC、TG均高于出血性脑卒中患者（p<0?05），而收缩压、舒张压、HDL-C、血糖水平均低于出血性脑卒中患者（p<0.05）。与血压、血脂水平的差异类似，高血压和高血脂患病率在两组也有统计学差异（p<0.05），缺血性脑卒中高血脂患病率高于出血性脑卒中，而高血压患病率出血性脑卒中高于缺血性脑卒中。高血糖患病率在两组间没有统计学差异（p>0.05）。见表三。
2.3脑卒中神经功能损伤危险因素logistics回归分析
以神经功能损伤程度为因变量（重度神经功能损伤=1，非重度神经功能损伤=0），以吸烟史（有=1，无=0）、饮酒史（有=1，无=0）、高血压病史（有=1，无=0）、心脑血管病史（有=1，无=0）、糖尿病史（有=1，无=0）、收缩压（连续变量）、舒张压（连续变量）、TC（连续变量）、TG（连续变量）、HDL（连续变量）、BG（连续变量）为自变量，进行多因素logistics逐步回归分析，结果表明，饮酒史、心脑血管病史、吸烟史、舒张压、收缩压是脑卒中患者重度神经功能损伤的危险因素（P=0～0.015）。见表四。
3讨论
本次研究表明，男性在缺血性和出血性脑卒中患者中均占多数，说明男性是脑卒中的危险因素，这与李卫征等［8］研究一致，可能是男性的社会角色从事的工作以及不良生活习惯（如吸烟、喝酒等）有关，因此应加强男性早期预防脑卒中危险因素从而避免脑卒中发生。缺血性脑卒中发病平均年龄较出血性脑卒中大，提示随着年龄增加，发生缺血性脑卒中的危险性增加。国外研究发现［9］，60岁以后发生缺血性脑卒中的危险是出血性脑卒中的1?322倍。脑卒中可控制的因素有高血压、高血脂、糖尿病等［10］。比较肯定的，高血压是脑卒中最重要的危险因素，并且是各型脑卒中共同的危险因素［11］。相对缺血性脑卒中，高血压是出血性脑卒中更为重要的危险因素，本次研究结果也得以证实。心脑血管疾病的发生跟高血压密切相关［12］。糖尿病也是脑卒中的重要危险因素，研究表明［13］，糖尿病是脑卒中发生的危险因素之一，糖尿病患者发生卒中的相对危险升高1.8~6倍。本次研究发现两种亚型脑卒中高血糖患病率均较高，因此应该积极控制血糖减少脑卒中的发生。血脂与不同亚型脑卒中关系尚未统一，大部分研究表明血脂异常与缺血性脑卒中发生呈正相关，而与出血性脑卒中的关系报道不一［14］。本研究表明缺血性脑卒中高血脂患病率较出血性脑卒中高。吸烟作为高血压、冠心病和糖尿病共同的危险因素，其在脑卒中发生过程起着重要的作用。吸烟会增加血凝度、黏度、纤维蛋白原水平及动脉硬度，本次研究表明吸烟导致缺血性脑卒中发生较出血性脑卒中高，与以往研究一致［15］，提示戒烟对预防男性缺血性脑卒中发生具有重要意义。饮酒与脑卒中的类型有关。国外的研究已经证实饮酒与出血性脑卒中的关系［16］。随着饮酒量增加，发病和死亡的风险也增加。本次研究，出血性脑卒中饮酒率52.7%较缺血性脑卒中39.4%高，这表明限制饮酒量是预防脑卒中有效措施之一。
对两种亚型的预后进行分析，结果表明，缺血性脑卒中患者致残率较出血性脑卒中高，而出血性脑卒中死亡率较缺血性脑卒中高。可能原因是脑组织因供血中断或出血性疾病脑卒中受压使能量代谢发生障碍，缺血更容易造成神经功能缺失的定位特征，而出血往往情况比较危急更容易造成死亡。缺血性和出血性脑卒中致残率为79.6%和60.5%，而死亡率为3.3%和9.3%。在赵冬等［17］研究发现，平均年龄标化死亡率为81/10万。因此应积极预防脑卒中的危险因素从而减少致残率和死亡率。NIHSS评分能够直接反映患者神经功能缺损的程度。NIHSS评分越高，神经功能缺损越严重。本次研究表明，饮酒史、心脑血管病史、吸烟史、高血压是导致脑卒中不良预后的危险因素，这与单因素分析结果一致，这对预测脑卒中预后提供线索依据，从而能够早防早治脑卒中，减少不良预后的发生。
综上所述，缺血性脑卒中和出血性脑卒中虽然有共同危险因素，但也各有侧重，因此对不同亚型脑卒中的预防应考虑不同因素对不同类型脑卒中的影响，这样才能降低发病率、致残率和致死率。另外，对影响脑卒中预后的危险因素的认识能够减少不良预后的发生。本研究虽然是以医院病人为研究对象，与真实的发病情况可能存在偏差，对缺血性和出血性脑卒中危险因素的认识还不够全面，但是可以一定程度反映脑卒中的发病特点。
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