摘 要：笔者在参加全国中药特色技术传承人才培训后，运用临床中药处方点评知识对本院2020年1-9月中成药处方定期进行点评，对不合理用药处方进行分析，并提出改进措施，合理应用中成药，减少不良反应。中成药成分复杂，大多为复方制剂，即使是同类中成药，因组方药物药性不同、剂量不同也将出现临床作用不相同，这就要求医生提高用药水平，熟悉中成药药理特性、不良反应和相互作用。
关键词：中成药 处方 点评分析
2019年笔者参加了全国中药特色技术传承人才项目培训学习，特别系统地学在成都双流基地举行的中药临床药学、中药处方点评。临床中药学是研究中药使用规律的一门学科，其核心是中药治疗的安全性、有效性和合理性，对提高中医药临床疗效、减少不良反应有十分重要的意义[1]。
资料与方法
资料来源：从我院2020年1-9月门诊中成药处方中，等距随机抽取每个月下旬中成药处方80张，占每月中成药处方总数的1.4‰，共720张，处方覆盖医院门诊各科室，有一定代表性。
依据和方法：中成药处方点评的依据是《中国药典》、临床用药须知、中成药说明书、合理用药评价指标、《中成药临床应用指导原则》，中药成方制剂卷(2015年版)、2010年10月国家中医药管理局印发的《中药处方书写规范及格式》。中成药处方点评的方法：对点评的中成药处方作统计并分析，归类总结，找出存在不合理用药的问题，提高医疗质量和中成药临床应用管理，促进临床合理应用中成药，处方点评结果分为合理处方和不合理处方[2]。
结果
我院使用电子处方，医生都使用药品规范名称开具处方。经统计，我院中成药处方近60%是西医开具的，有的西医不熟悉中医诊断，用了西医诊断。《中成药临床应用基本原则》规定中成药处方是根据中医理论不能仅根据西医诊断选用中成药。
不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方、超常处方[3]。随机抽取的中成药处方720张中，不合理处方97张。不合理处方张数占总数的13.4%，有的一张不合理处方同时存在两处或三处不合理现象。不合理处方情况见表1。
表1 不合理处方统计分类情况
讨论
不规范处方：⑴处方的前记、后记内容缺项；处方前记中过敏信息空缺(门诊病历号1100091214)。⑵医生签名不规范；由于电子处方都有规定的处方填写格式，从而避免了处方缺项的问题。但是开具一张完整的中成药处方最后需要医生签字确认，并标记终止符号表示结束，在点评过程中发现仍有遗漏情况[4]。⑶药师未对处方进行适宜性审核；(门诊病历号1100210122)处方中调配药师及审核、核对、发药药师未签名。⑷药品的剂量、规格、单位等书写不规范。(门诊病历1100383317)处方开具附子理中丸每次1 g，立即口服。说明书是8～12丸/次，3次/d。⑸药品超剂量使用，未注明原因和医生未签名；(门诊病历号8010036589)患者9岁，处方开具蒲地蓝消炎口服液10 m L/次，3次/d，口服。说明书用法是成人10 m L/次，3次/d。9岁儿童用药和成人用药量一样，属超剂量用药。⑹开具处方临床诊断书写不全，未写临床诊断：(1)(门诊病历号1100170979)处方临床诊断空缺；(2)中成药处方应写中医诊断；《中药处方格式规范标准》中明确提出，凡开具中成药处方必须有中医病名和证型，辨证施治。中医诊断的格式应规范为中医病名和证型，处方必须清晰、完整地填写中医诊断(病名和证型)[5]。(门诊病历号8010077168)写了西医诊断“前列腺疾患”，处方开具六味地黄滴丸。⑺门诊处方超过7 d用量未注明理由；(门诊病历号1100201808)处方开具鼻渊通窍颗粒10盒。鼻渊通窍颗粒规格是15 g×10袋，3次/d,1袋/次，1盒可以用3 d加1次，10盒需33 d服完。超过门诊处方7 d剂量的规定，且医生未注明理由。
用药不适宜处方：(1)适应证不适宜；(门诊病历号1100356602)临床诊断“咳嗽”，是西医诊断。处方开具壮腰健肾丸，壮腰健肾丸功能主治为壮腰健肾，养血，祛风湿。用于肾亏腰痛，膝软无力，小便频数，风湿骨痛，神经衰弱。主治没有咳嗽。(2)遴选药品不适宜；(门诊病历号1100044674)诊断是“尿毒症”，为西医诊断病名，处方开了正柴胡饮颗粒。正柴胡饮颗粒功能主治为散风寒，解热止痛，用于外感风寒初起及流行性感冒初起，轻度上呼吸道感染，主治没有尿毒症；(3)用法、用量不适宜的；(门诊病历号1100040040)处方开具六味地黄丸，用法：每次60 g,3次/d，口服。说明书用法是6 g/次，2次/d。严重超剂量用药医生没有签名，没有注明超剂量原因；(4)联合用药不适宜：(门诊病历号110007诊4683)诊断为“心脏病康复”，西医诊断。处方开具蒲地蓝消炎口服液和速效救心丸。蒲地蓝消炎服口液功能主治：抗炎消肿，清热解毒，可用于腮腺炎、疖肿、扁桃体炎、咽炎等；(5)给药重复：(门诊病历号1100079364)诊断“上呼吸道疾病”，西医诊断。处方开具蒲地蓝消炎口服液和连花清瘟颗粒。连花清瘟颗粒用于治疗流行性感冒属热毒袭肺证，属于重复给药。
超常处方：(1)无适应证用药；(门诊病历号1100153206)处方诊断是“购药”，处方开具复方玄驹胶囊；(2)无正当理由超说明书用药，(门诊病历号1100021212)处方开具六味地黄丸和麻仁丸，六味地黄丸360 g/次，2次/d，口服；六味地黄丸说明书用法是6 g/次，2次/d。麻仁丸每次600 g,2次/d；麻仁丸说明书1～2次/d,9 g/次，口服。严重用超量说明书，医生没有签名；(3)无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同药物，(门诊病历号8003255347)诊断“上呼吸道疾病”患者处方开具蒲地蓝口服液和蓝芩口服液。蒲地蓝口服液和蓝芩口服液都有清热解毒，消肿抗炎作用；(4)用法、用量不适宜；(门诊病历号8003145296)处方开具；急支糖浆200 m L，立即，皮下注射。说明书用量用法：口服，成人20～30 m L/次，3～4次/d。
建议改进措施
处方点评发现问题后应及时和医生沟通，要求医生改进：(1)处方前记、后记内容缺项，处方前记、后记内容缺项可以在HIS系统中设置控制，不写全，无法保存；(2)医生未签名的，医生到信息科采集签名模板；(3)开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全，HIS设置药品和诊断关联；(4)药师未对处方进行适宜性审核的，药师审核、调配、核对、发药后及时签字，每天交接班时再检查一遍，防止漏签；(5)药品的剂量、规格、单位等书写不规范，用量、用法不适宜，可以通过HIS设置控制，开具药品时，点击某样药品，自动弹出此药品的剂量、规格、单位、用量、用法。医生可以随时查阅药品电子说明书；(6)药品超剂量使用未注明原因和医生未签名的，以及无正当理由超说明书用药的，可以通过HIS设置控制，超说明书电脑给予警示；(7)门诊处方超过7 d用量未注明理由；可以通过HIS控制，超过7 d用量的，系统给出几种原因供选择；(8)适应证不适宜、遴选药品不适宜、无适应证用药的，HIS设置药品与适应证诊断间的联系。
中成药成分复杂，大多为复方制剂，即使是同类中成药，也存在组方药物药性不同、用药剂量不同、临床作用不相同，这就要求医生提高用药水平，熟悉中成药药理特性、不良反应和相互作用。
参考文献
[1]祝之友.中药临床与精准用药[A].四川省全国中药优势特色教育培训基地“全国中药特色技术传承人才培训项目”2019第一期培训班培训手册[C].2019.
[2]《处方管理办法》.中华人民共和国卫生部令第53号卫生部,2007.
[3]医疗机构处方审核规范.(国卫办医发[2018])14号,2018:1-9.
[4]娄成龙,方悦,沈晓春.中成药处方分析与合理性应用的探讨[J].中医药管理杂志,2019,27(9):99-103.
[5]《中药处方格式规范标准》.国家中医药管理局,2010.