摘 要：跟骨骨折为临床常见的骨折类型，多由高处坠落、挤压、交通事故等引起，主要临床症状为足跟部剧烈疼痛、肿胀等，若未及时采取措施治疗，将严重影响患者的生命健康与日常生活能力。目前，手术为临床治疗跟骨骨折患者的主要手段，以钢板内固定术为主。近年来，随着临床跟骨解剖结构研究的不断深入，跗骨窦入路逐渐被应用于内固定术治疗中，不仅能够减小手术创伤，还可有效复位骨折，改善足部功能。基于此，该研究旨在分析跗骨窦入路内固定治疗跟骨骨折患者的临床价值，为临床选取入路方式提供参考。
关键词：跟骨骨折 内固定 跗骨窦入路 Bohler角 Gissane角 足部功能 安全性
跟骨骨折在各个年龄段均可发病，占全身骨折的2%,多发于男性，以中青年居多，且随着我国人口老龄化趋势逐渐加重，老年人的发病率也逐渐上升[1]。由于跟骨及其周围解剖结构较为复杂，表面软组织覆盖薄，所以后遗症较多，预后较差，且具有较高的致残率[2]。目前，临床主张采用手术治疗跟骨骨折患者，钢板内固定术为首选术式，以往临床在该手术治疗中主要采用外侧L型切口入路方式，可提供清晰的手术视野并直接复位骨折部位，但该入路方式切口较大，术后易引起多种并发症，不利于术后恢复[3-4]。近年来，跗骨窦入路凭借微创特点逐渐被临床应用于钢板内固定术治疗中，可在减小手术切口的同时，保证手术的治疗效果，备受患者青睐[5]。本文拟就跗骨窦入路内固定治疗跟骨骨折患者的研究进展作一综述。
1 手术治疗目标
无论外侧切口L形入路内固定还是跗骨窦入路内固定治疗跟骨骨折患者，其最终的治疗目标如下：(1)解剖复位，恢复跟骨距下关节面平整，对促进手术成功具有重要作用，复位状况与疾病预后存在密切关联；(2)恢复正常跟骨的Bohler角、Gissane角；(3)确保手术安全性，防止术后并发症的发生，如皮瓣坏死、切口及软组织感染、骨髓炎、腓肠神经损伤等[6-7]。
2 跗骨窦入路适应证
跗骨窦入路可用于大部分跟骨骨折患者的治疗中，主要适应证为：(1)距下关节塌陷明显型；(2)跟骨骨体无粉碎性骨折；(3)跟骨内侧物移位；(4)跟骨关节内骨折(SandersⅡ型与Ⅲ型)。研究指出，对于SandersⅡ型与Ⅲ型跟骨骨折，跗骨窦入路几乎能够完全替代外侧切口L形入路[8-10]。但也有学者认为，SandersⅢ型跟骨骨折患者若存在严重移位，可能无法采用跗骨窦入路，其原因可能为此类骨折术中无法充分暴露骨折部位、复位难度较大，会在一定程度上影响手术的治疗效果，因此，认为跗骨窦入路无法完全替代外侧切口L形入路治疗SandersⅡ型与Ⅲ型跟骨骨折患者[11]。合并多种基础性疾病、身体状况差、局部软组织肿胀明显、存在张力性水泡也为跗骨窦入路的适应证。对于其他复杂类型的跟骨骨折，如SandersⅣ型跟骨骨折与开放性跟骨骨折，现临床鲜有关于这方面的报道。建议临床可根据患者具体情况，考虑是否可采取跗骨窦入路内固定治疗。
3 跗骨窦入路治疗跟骨骨折患者的临床效果
3.1 跗骨窦入路内固定治疗跟骨骨折患者的围手术期情况
跗骨窦入路内固定治疗跟骨骨折患者在缩短住院时间及骨折愈合时间方面与传统外侧L形切口入路比较具有显著优势。罗兵等[12]通过对96例跟骨骨折(SandersⅡ型54例，Ⅲ型42例)患者(男60例，女36例)应用跗骨窦入路内固定(微创组)与外侧L形切口入路内固定(传统组)治疗发现，微创组手术时间为(83.25±26.68)min, 略长于传统组的(74.58±20.74)min, 差异无统计学意义(P>0.05);微创组术后住院时间为(6.05±0.86)d, 短于传统组的(8.16±0.97)d, 差异有统计学意义(P<0.05);微创组骨折愈合时间为(11.83±2.86)周，短于传统组的(12.15±3.41)周，差异有统计学意义，表明跗骨窦入路内固定治疗跟骨骨折患者可能会延长手术时间，但可缩短术后住院时间与骨折愈合时间，对促进疾病康复具有积极作用。分析其手术时间较长的原因，可能与跗骨窦入路切口较小，视野暴露范围较小，术中操作存在一定难度有关。
3.2 跗骨窦入路内固定治疗跟骨骨折患者对Bohler角、Gissane角、足部功能的影响
段频磊[13]对160例SandersⅢ型跟骨骨折患者的临床资料进行分析，实验组行跗骨入路，对照组行常规外侧L形切口入路，结果显示，术后随访1年后，实验组Bohler角、Gissane角分别为(30.20±3.80)°、(121.30±7.50)°,大于对照组的(29.60±3.60)°、(119.80±7.90)°;实验组Maryland评分优良率为89.47%,高于对照组的80.52%,提示跗骨窦入路治疗SandersⅢ型跟骨骨折患者可有效恢复Bohler角、Gissane角，提高足部功能。王琦等[14]比较跗骨窦切口与外侧L形切口内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折患者的临床效果，A组采用L形切口入路，B组采用跗骨窦切口入路，结果显示，A组Bohler角、Gissane角分别为(26.24±3.92)°、(124.92±19.81)°,小于B组的(28.32±3.74)°、(129.14±20.67)°,表明跗骨窦入路内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折患者在改善Bohler角、Gissane角方面优于外侧L形切口入路，可作为首选入路方式。
3.3 跗骨窦入路内固定治疗跟骨骨折患者的安全性
跗骨窦入路内固定虽然属于微创治疗方式，但仍属于创伤性治疗，可能会对患者身体造成一定损伤，主要表现为术后并发症[15]。近年来，手术治疗的安全性逐渐受到临床高度关注，王成龙等[16]对跗骨窦入路与传统入路治疗跟骨骨折患者的并发症进行比较，对照组采用传统L形入路，研究组采用跗骨窦入路，结果显示，研究组并发症发生率为17.24%(10/58),低于对照组的44.64%(25/56),表明跗骨窦入路治疗跟骨骨折患者可有效减少并发症的发生，安全性更高。分析其原因为，跗骨窦入路手术切口较小，且术中对软组织的剥离范围较小，能够有效降低对软组织的损伤，减轻对皮瓣组织局部供血的影响，减少术后并发症的发生[17]。
4 总结
跟骨为足部最大的一块跗骨，在支撑人体平衡中具有重要作用，另外跟骨主要以松质骨为主，为高密度的结缔组织，解剖结构较为特殊，且覆盖在其表面的皮肤与皮下组织较薄，一旦受到外力撞击，极易引起骨折。跟骨骨折可分为SandersⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，以SandersⅡ型、Ⅲ型较为常见，跗骨窦入路内固定术已成为首选治疗术式，可有效缩短术后住院时间与骨折愈合时间，恢复Bohler角、Gissane角，提高足部功能，同时术后并发症较少，有较高的安全性，利于改善疾病预后。
参考文献
[1]张宇，徐善强，张文举，等.经跗骨窦切口跟骨微创钢板结合空心钉内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折[J].华南国防医学杂志，2017,31(2):114-115,127.
[2]Zwipp H,Pasa L,Zilka L,et al.Introduction of a New Locking Nail for Treatment of Intraarticular Calcaneal Fractures[J].J Orthop Trauma,2016,30(3):e88-e92.
[3]白洪涛，王硕磊，谢昆，等.跗骨窦联合跟腱旁纵行切口与外侧L型切口行钢板内固定治疗跟骨骨折疗效比较[J].中国临床研究，2018,31(4):518-520.
[4]张小思，凌振良，李大英.经跗骨窦小切口空心钉内固定术和外侧“L”形切口钢板内固定术治疗跟骨骨折的差异[J].中国医学创新，2018,15(29):18-22.
[5]高峰，王秀会，周小小，等.经跗骨窦切口与外侧L形切口钢板内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2019,34(8):822-825.
[6]王磊，马改平，马延辉，等.经跗骨窦小切口与传统外侧L型切口内固定治疗跟骨骨折临床疗效的Meta分析[J].中国骨与关节杂志，2019,8(7):508-516.
[7]邵之良，赵志来.经跗骨窦切口内固定术在SanderⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的应用[J].临床与病理杂志，2019,39(8):1732-1736.
[8]谭力，徐晓明，王桂华，等.跗骨窦切口与外侧L形切口钢板内固定治疗跟骨骨折术后切口愈合时间及并发症的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2019,34(2):192-193.
[9]吕小飞，胡振春.经跗骨窦微创小切口入路行钢板内固定术治疗跟骨骨折的临床效果观察[J].实用临床医药杂志，2019,23(16):82-85.
[10]崔树廷，刘子祯，汤斌，等.闭合复位内固定与经跗骨窦小切口内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折的疗效比较[J].中国骨伤，2019,32(5):448-453.
[11]Duymus TM,Mutlu S,Mutlu H,et al.Need for Bone Grafts in the Surgical Treatment of Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures[J].J Foot Ankle Surg,2016,56(1):54-58.
[12]罗兵，杨家福，瞿刚波，等.经跗骨窦入路和外侧L形切口入路内固定治疗跟骨骨折[J].临床骨科杂志，2020,23(3):443-446.
[13]段频磊.经跗骨窦小切口内固定微创术治疗SanderⅢ型跟骨骨折的疗效[J].川北医学院学报，2019,34(1):95-98.
[14]王琦，朱曙，薛明炎.跗骨窦切口与外侧L形切口内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折的疗效[J].临床骨科杂志，2018,21(6):741-743.
[15]付斌红.微创跗骨窦小切口与传统L形切口治疗跟骨骨折患者的疗效比较[J].医疗装备，2019,32(24):93-94.
[16]王成龙，肖辉，朱长宝，等.跗骨窦入路和传统入路治疗跟骨骨折伤口并发症的比较[J].新疆医学，2019,49(9):901-904.
[17]陈学谦，王德成，贺志亮，等.经跗骨窦小切口复位内固定与传统L形切口钢板内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折临床效果比较[J].实用医院临床杂志，2019,16(6):172-175.