摘 要：目的：探讨可弯曲内科胸腔镜+活检钳组合模式在结核性胸膜炎诊断与治疗中的应用价值。方法：2016年4月-2019年10月收治结核性胸膜炎患者55例，均经可弯曲内科胸腔镜+活检钳模式确诊并同时镜下治疗，评估其对结核性胸膜炎的确诊率、镜下治疗有效率及并发症发生率。结果：55例患者均经内科胸腔镜胸膜活检病理确诊为结核性胸膜炎，确诊率为100%；治疗4周后评价疗效，显效27例，好转28例，总有效率为100%；且均无严重并发症及不良反应。结论：可弯曲内科胸腔镜+活检钳的简单低耗材组合，可满足结核性胸膜炎的诊断需要，且对结核性包裹性胸膜炎有很好的治疗效果。
关键词：可弯曲内科胸腔镜 结核性胸膜炎 活检钳
结核性胸膜炎是肺结核的一种类型，是常见的胸膜炎症性疾病，临床主要表现为胸腔积液，常常短时间内胸膜腔出现纤维粘连分隔，积液包裹，为胸腔积液的充分彻底引流带来困难。因此结核性胸腔积液的早诊断及早期针对胸腔积液的局部治疗非常关键，影响患者整体预后。内科胸腔镜技术是目前诊断胸膜疾病的重要手段，具有操作简单、微创、耗材少等优点，还具有治疗作用。故我科采用可弯曲内科胸腔镜加活检钳的最低耗材组合，对结核性胸腔积液病例同时进行胸膜活检及镜下治疗。本文回顾性分析我科2016年4月-2019年10月经过该组合确诊为结核性胸膜炎并同时镜下治疗的病例资料，旨在探讨该组合在结核性胸膜炎诊断与治疗中的应用价值。
资料与方法
选取2016年4月-2019年10月经可弯曲内科胸腔镜加活检钳模式确诊为结核性胸膜炎并同时胸膜腔内镜下治疗的患者55例，男41例，女14例；年龄19～74岁，平均41.5岁；左侧胸腔积液21例，右侧胸腔积液34例。临床症状主要有发热、胸痛、咳嗽、胸闷气促、乏力等。胸部CT及超声均提示不等量的胸腔积液、不同程度的胸膜肥厚、粘连带及分隔。术前胸膜腔穿刺抽液8例，胸膜腔闭式引流术38例，未给予积液处理9例。胸腔积液检查根据Light判断标准均为渗出液，所有病例根据术前检查均为非临床确诊结核性胸膜炎病例。所有患者及家属均签署内科胸腔镜检查知情同意书。
可弯曲电子内科胸腔镜及相关器械设备：内科胸腔镜为Olympus公司生产的LTF-240型软硬结合可弯曲电子胸腔镜。配套设备器械：胸部穿刺套管针，一次性使用活体取样钳，14 F或16 F胸腔引流管，闭式引流瓶等。
术前准备：术前完善相关检查。术前24～48 h内行患侧胸腔超声检查及定位，了解胸腔积液量、范围及胸膜腔粘连包裹程度，评估内科胸腔镜手术的可行性及安全性；选择合适的穿刺检查点并标记，术前胸部螺旋CT扫描检查，了解肺部病变情况及完整胸膜腔情况，尤其是多部位包裹性积液，以利于确定最佳的胸壁穿刺部位。
操作过程：在腔镜手术室内行内科胸腔镜检查，患者采用健侧卧位，给予鼻导管吸氧，心电、血压、血氧饱和度检测。操作步骤如下：(1)根据术前超声定位，通常选择患侧胸壁腋下第5～8肋间隙，局限性包裹性积液应根据超声定位于包裹腔位置肋间隙。(2)1%利多卡因自穿刺点皮肤逐层浸润麻醉至胸膜。(3)进内科胸腔镜，观察胸膜腔情况，依次观察胸腔积液性状、壁层胸膜、脏层胸膜、膈胸膜、胸膜腔粘连分隔情况等。(4)胸膜腔清理：条索粘连带活检钳直接钳取，大片状质韧粘连带活检钳撕脱清除，胼胝样粘连不宜强行分离。游离的液性、稀薄脓性、胶冻样积液内科胸腔镜直接负压吸引清理，黏稠度比较高的积液、纤维膜利用活检钳撕脱清理。胸膜附着的纤维膜、脓苔，粘连不紧密的肥厚胸膜板活检钳剥脱清理，脏层胸膜粘连紧密者，不能完全剥离者，多点钳取或条形撕脱，利肺复张。原放置引流管被粘连缠绕包裹，管芯纤维条索堵塞，活检钳清除粘连带，游离引流管，钳取管芯纤维条索，通畅引流管。(5)标本留取：胸膜钳检前先清理胸膜表面的附着纤维膜、坏死物，显露肥厚胸膜后深部钳检，提高标本阳性率。(6)引流管放置：术毕，直视下自进境孔放置14 F或16 F硅胶引流管，接胸腔闭式引流瓶。(7)术后处理：术后根据胸膜腔情况，给予单纯闭式引流，胸膜腔注药，胸膜腔冲洗等处理，同给予全身抗结核治疗。
观察指标：分析该组合对结核性胸膜炎的确诊率、镜下治疗有效率及并发症发生率。
疗效判断标准：选取胸腔镜术后4周作为疗效判定时间，根据治疗前后的临床症状、体征缓解程度、胸部影像学及胸部超声对比疗效。(1)显效：治疗后症状基本消失，胸部影像学及超声检查显示胸腔积完全消失，只存在胸膜肥厚；(2)好转：治疗后临床症状明显改善，胸部影像学及超声检查显示胸腔积液明显减少伴胸膜肥厚；(3)无效：临床症状无缓解，胸部CT及胸部B超显示胸腔积液治疗前后无变化。总有效率=(显效+好转)/总例数×100%。
结果
本研究55例患者，均经内科胸腔镜胸膜活检病理确诊为结核性胸膜炎，确诊率为100%。其中送胸膜活检组织结核杆菌培养和(或)DNA检查15例，阳性8例；术中取胸腔积液行结核杆菌培养和(或)DNA检查45例，其中阳性结果9例。
胸腔镜下表现：本研究55例患者中，胸腔积液外观多为黄色或深黄色浑浊液，部分呈胶冻样、脓苔状。胸膜腔内有不同程度的膜状、条索状、片状粘连分隔带，部分呈胼胝样粘连。脏壁层胸膜肥厚充血明显，表面弥漫分布粟粒样结节或散在大小不等结节，结节可融合成簇状分布，可见干酪样坏死物结节，多以后下胸膜腔胸膜为著，以壁层胸膜多见，2例存在脏层胸膜弥漫结节。胸膜纤维素膜沉着。
本组病例均在术后4周行胸部超声及胸部CT检查评价治疗效果，其中胸膜肥厚及少量胸腔积液28例，胸膜肥厚及胸腔积液完全消失27例；显效27例，好转28例，总有效率为100%。
术中及术后并发症及不良反应：本组病例有一过性胸闷、一过性心慌、胸部疼痛、发热、皮下气肿、气胸等不良反应，均经过对症处理后缓解或消失；均未出现胸膜反应，复张性肺水肿、大出血、胸膜腔感染等严重并发症。
讨论
结核性胸膜炎是肺结核的一种类型，临床主要表现为胸腔积液，可在较短时间内出现胸膜腔纤维粘连分隔，积液包裹[1]，为胸腔积液的充分彻底引流带来困难，进一步发展会出现胸膜肥厚，胸廓塌陷，影响肺功能，甚至出现胸膜瘤、包裹性脓胸，需要胸外科手术处理。因此结核性胸腔积液的早诊断及早期针对胸腔积液的局部治疗非常关键，影响患者整体预后。内镜胸腔镜技术是目前诊断胸膜疾病的重要手段，具有操作简单、微创及安全性高等优点[2]，可直视下观察胸膜病变，多点胸膜活检，提高阳性率，对结核性胸膜炎确诊率很高，甚至达100%[3-4]。本研究55例患者均经过内科胸腔镜多点胸膜活检病理确诊结核性胸膜炎，确诊率为100%。结核性胸膜炎伴胸腔积液患者在积极治疗原发病的同时尽快充分引流积液对患者临床症状的改善和减少胸膜严重并发症起到重要作用。内科胸腔镜不只对结核性胸膜炎有较高诊断价值，还对结核性包裹性胸膜炎有重要治疗价值[5]。在手术中直视下对胸膜腔粘连带、纤维包裹分离清理，剥脱胸膜纤维素膜，清理胸膜腔胶冻样及脓苔样积液，游离原放置引流管，清理管芯阻塞纤维素，直视下准确放置胸腔引流管，通畅引流，能够减少患者后期胸膜肥厚的产生。内科可弯曲胸腔镜镜下治疗的关键是对胸膜腔粘连带、包裹、胸膜纤维素膜、胶冻样或脓苔样积液的处理。限于内科可弯曲胸腔镜设备特点，只能使用软性操作器械。有操作者为了提高胸膜腔粘连带及胸腔积液的清理效率，可弯曲内科胸腔镜下利用氩气刀、冷冻来解除纤维包裹，清除坏死及粘连组织治疗结核性包裹性胸腔积液[6-7]。但是笔者认为，以上处理方式不同程度地增加了一次性器械耗材使用，增加了患者经济负担、手术风险及术中手术器材的交换。本研究采用活检钳胸膜活检同时对包裹性积液进行胸膜腔治疗，避免了上述问题，取得了100%的治疗总有效率。我们体会该方法比较适用于胸膜腔单部位包裹性积液，对于多部位包裹性积液难以同时处理，常选择较大包裹性积液处理。对胸膜表面大量纤维素膜附着，以胶冻样或脓苔样积液为主时，处理效率低，会不同程度地增加手术时间，但增加手术时间在可接受范围内，没有对患者带来明显不良反应。
综上所述，本研究的可弯曲内科胸腔镜+活检钳的简单低耗材组合，可以获得足够的胸膜组织标本用于病理检查和组织培养等检查，满足结核性胸膜炎的诊断需要，同时对结核性包裹性胸膜炎进行治疗也会获得很好的治疗效果。因此，可弯曲内科胸腔镜对结核性胸膜炎诊断和治疗有一定推广价值。
参考文献
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