摘 要：肾下盏结石一直都是泌尿系结石中难以处理的部分，近年来以体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石术、输尿管软镜碎石术为代表的微创外科技术，已成为处理肾下盏结石主要方法，但肾脏解剖结构复杂，尤其是肾下盏的解剖变异大，各种方法治疗肾下盏的疗效不一，正确选择治疗方案对治疗效果有重要影响，该文就肾下盏结石微创外科治疗方案选择的进展作一综述。
关键词：经皮肾镜碎石术 输尿管软镜碎石术 肾下盏结石
泌尿系结石是临床上最常见的泌尿系疾病,相关研究数据显示其发病率高达为5%～15%[1],在这之中肾结石占到40%～50%,而肾结石中36%为肾下盏结石[2]，因为肾下盏处于肾脏的最低位，故在流量、压强相等的前提下，肾下盏常因其盏颈狭长、迂曲使得尿液流速缓慢，这也就使得尿中结晶、基质更多的沉积形成结石晶核，其他部位的结石进入肾下盏也难以排出，所以肾下盏结石十分多发，约占有症状需要处理肾结石的40%[3]。目前临床上常用的微创手术方式包括：体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜碎石碎石术(PCNL)、输尿管镜碎石术(URL)、输尿管软镜碎石术(FUL)及腹腔镜下肾盂输尿管切开取石术(LPL)等[4]。肾结石的处理已经有了多种选择,但肾下盏结石因受到肾盏解剖结构的影响，各种手术方式的清石效率及术后并发症等有显着差异，国内外的文献报道也不一在治疗方式选择上长期存在争议。现结合相关文献就肾下盏结石治疗策略的选择作一综述。
1 体外冲击波碎石术(Extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)
ESWL是治疗泌尿系结石的重要手段，多年来国内及国外泌尿外科疾病诊断治疗指南均认为<2 cm的肾结石治疗方式首选ESWL，但研究表明ESWL的碎石效果很大程度决定于结石大小、密度、部位等因素[5],加上微创技术的进步,其首选的地位已越来越受到到挑战。有报道[6]通过对ESWL和PCNL治疗肾结石的效果比较，发现ESWL治疗结石的复发率更高，认为术后未排出的微小结石碎屑沉积于肾下盏成为了新的结石发源地。有学者提出肾下盏结石的患者在碎石前应用磁共振成象准确了解肾下盏的解剖结构是必要的,当发现患者肾下盏引流多个小盏,肾盏颈<4mm肾盏漏斗与肾夹角小于或接近90°,估计结石碎片排出困难时,则应采用经皮肾镜取石,或ESWL加微创经皮肾镜碎石术[7]。可见在各方面因素影响下,ESWL治疗肾下盏结石相比其他微创治疗方式效率要低。泌尿外科医生通过学习掌握体外冲击波碎石的基本常识，不断提高碎石技巧和成功率，降低术后并发症，才有望迎来ESWL的复兴[8]。
2 经皮肾镜碎石术(Percutaneous nephrolithotripsy,PCNL)
PCNL是指通过穿刺建立从皮肤到肾集合系统的手术通道,应用内窥镜进入肾盏、肾盂和输尿管内,利用激光、超声等碎石工具对肾、输尿管内的结石进行碎石并取出的一种手术方法。PCNL较传统开放手术创伤小,且由于PCNL很少受到诸如患者体型、结石大小、结石成分以及肾盏解剖等因素的影响,对于较大或复杂的肾下盏结石可以通过气压弹道碎石机或是钬激光等碎石工具将结石粉碎后，再用异物钳将结石碎片取出或使之随着灌洗液冲出。PCNL凭借在清石率上存在巨大的优势,现已成为治疗肾结石的主要手段。目前在欧美及国内泌尿外科指南中均推荐>1.5～2 cm的肾下盏结石使用PCNL，但严重的术后并发症也使得PCNL成为泌尿外科微创手术中极为危险的一种[9]。术后出血、术中损伤周围脏器是其最常见的并发症，术中、术后出现严重感染甚至脓毒血症其为最严重的并发症。PCNL术中最为关键的一环就是穿刺通道的建立,同时穿刺也是术后出血等并发症发生的主要原因。随着技术的推广，越来越多的临床医生已熟练掌握了手术技巧，使得现在PCNL的术后并发症发生率已经控制在可以接受的范围内。尿路感染、尿源性脓毒血症也是PCNL常出现的并发症[10]。研究表明[11]糖尿病、长期服用免疫抑制剂、长期使用糖皮质激素的患者为尿源性脓毒血症的易患人群。虽然在临床上术前治疗和预防性应用有效的抗生素，但伴有肾盂积脓或严重感染患者，应先行肾穿刺造瘘引流，待感染控制后再择期手术已成为专家共识，但是因为结石体积大、手术时间长、感染性结石在粉碎后释放大量的内毒素和细菌进入血液循环。肾盂内压力的变化与灌注液的吸收等因素影响，术后发生尿路感染、尿源性脓毒血症的风险仍是PCNL在处理肾下盏结石时不可避免的[12]。然而随着微创技术和内镜设备不断发展以及更高效的抗生素投入临床,使得以上各种并发症得到了很好的控制，杨琦等[13]认为仅凝血功能障碍不能控制的出血性疾病是应用mPCNL治疗肾结石的唯一绝对禁忌证[14]。mPCNL也因其高清石率一直作为肾下盏结石的主要治疗手段之一。
3 输尿管软镜碎石术(Flexible ureteroscopic lithotrip-sy,FUL)
近年来随着泌尿外科微创治疗理念的更新以及工业设计的进步,输尿管软镜技术得到了很大的发展,在临床上的应用也日益广泛，以往FUL的应用范围因受限于手术器械只能局限于较小的结石。有关研究[15]表明影响FUL碎石效率以及术后排石效果的主要因素是肾盂肾盏的解剖结构。目前测量肾盏解剖结构的参数主要有IPA角、IW、IL、PC角等,然而哪一项是影响FUL手术成功率的关键因素目前尚无定论[16]。Geavlete等[17]对47例行FUL患者进行回顾性研究,认为IPA角是影响FUL碎石成功率的主要因素,当I-PA<30°时FUL成功率为23%。Kilicarslan等[18]分析了36例肾下盏结石行FUL患者的肾下盏解剖结构,认为仅IW≥5mm对手术成功率有影响，而其他指标则无显着关联。近年来国内外关于肾下盏解剖结构对输尿管软镜治疗的影响的研究较少。2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[19]认为FUL治疗肾下盏结石的适应证为<2 cm的结石,不推荐FUL作为肾结石一线治疗方法。然而,随着工业设计的不断进步,新一代的输尿管软镜的主动弯曲能力和被动弯曲能力均大大增强，配合更高效的激光碎石系统以及诸如套石篮和取石钳等便捷的取石设备,肾下盏的解剖结构对于FUL手术成功率的影响也逐渐变小,这使得FUL的适用范围大为扩展,手术的适应证也不断扩大。国内学者也有类似见解[20-23]，认为肾下盏体ESWL治疗效果不佳，ESWL术后残留结石、嵌顿肾下盏结石的患者均可选择FUL治疗。在结石质地硬、盏颈狭长等因素影响下PCNL手术时间不可避免的延长,这可使PC-NL术后出血风险增加,但对于FUL而言,出血风险增加并不明显，这让术者在使用FUL处理下盏结石时能更从容的操作。在广大泌尿外科医师的共同努力下FUL在处理肾下盏结石上获得了巨大的进展。2015年的欧洲泌尿外科学会治疗指南已推荐FUL作为<1.5 cm肾下盏结石的一线治疗方案[24]。
4 展望
肾下盏结石的治疗方法随着科技的进步不断的推陈出新,但微创治疗方法的选择仍应结合具体情况，如结石的大小、性质、肾盂肾盏的解剖、患者对手术的耐受程度，还有所在医院具备的医疗条件及术者本身的技术等。适当的选择才能提高微创手术的成功率。FUL凭借其创伤小、恢复快、住院周期短等优势已越来越得到泌尿外科医生和广大患者的重视,相信随着技术的推广会有更多患者和手术医生选择FUL来治疗肾下盏结石。
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