摘 要：中心静脉输液技术已被广泛应用于重症、肿瘤、外科患者治疗，给患者和医护人员带来了诸多益处,不仅减少患者的痛苦,也减轻了医疗护理人员的工作量。然而随着临床应用的增多,中心静脉置管的并发症时有发生，堵管是中心静脉置管的并发症之一，发生率可达21.3%,并随时间延长而增加。当导管堵塞时需要溶栓、拔管或者重新置管，增加感染风险和医疗成本。目前认为充分有效的冲管和封管方法是减少和预防导管堵塞的重要手段,因此该文就成人中心静脉导管堵塞危险因素分析和临床护理干预新进展进行阐述。
关键词：中心静脉导管 并发症 堵管 危险因素 护理干预 新进展
中心静脉输液技术已被广泛应用于重症、肿瘤、外科患者治疗。这些装置被置入体内以便液体，血液制品，药物，肠外营养的输入和管理，以及用于透析和中心静脉压监测的性能中[1-2]。其中以植入式静脉输液港(venous port access,VPA）、外周静脉穿刺中心静脉导管(peripherally inserted pentra Catheter,PICC)、中心静脉导管(central venous patheter,CVC)较为常见。然而各种中心静脉导管（central venous catheters,CVCs）因狭窄的管径及低流速亦使它们易于堵管，堵塞发生率最高可达21.3%，并随时间延长而增加[3]。中心静脉导管堵塞需要溶栓、拔管或者重新置管，不仅浪费医疗资源而且增加感染风险。该文就成人CVCs堵管风险因素分析及护理干预新进展进行阐述。
1 导管堵塞的表现
导管堵塞是指血管中的置管部分或者完全堵塞，致使药液的输注受阻，表现为给药时输注困难、有阻力感、抽不到回血、输液速度减慢或停止[4]。
2 导管堵塞因素分析
Heidari等[5]认为，导致CVCs堵塞的3大原因分别为机械性、非血栓性和血栓性因素。
2.1 机械性因素
机械性因素包括缝合过紧压迫导管、导管反折、导管夹闭综合征、继发性导管异位等。导管夹闭综合征（pinch-off）,是由于解剖位置使输液港的导管在通过锁骨与第一肋骨夹角时二者对导管产生压迫,从而导致导管出现夹闭现象而影响输注药液。
2.2 非血栓性因素
2.2.1 药源性因素
部分药物与溶液相互接触会发生高风险的沉淀，如碱性药苯妥英钠、安定等；酸性药物头孢曲松钠与葡萄糖酸钙、钙和磷酸盐含量高的肠外营养液易引起矿物质沉淀；而肠外营养溶液可能发生脂渣堵管的风险[6]。
2.2.2 导管类型因素
导管直径相对于血管大小决定了血液是否会在导管周围自由流动或停滞，而导管与血管直径比>45%容易增加血栓的风险[7]。三向瓣膜的导管装有阀门装置其堵管率仅为0.98%,当导管处于负压状态时阀门向内打开,可抽血;当处于正压时阀门向外打开,液体可以进入体内;当导管未使用，内外压力平衡时阀门关闭,血液不易反流至导管[8]。无瓣膜的导管血液极易反流入导管内从而增加堵管风险。施如春等认为，双腔PowerPICC的导管堵管率高达12.32%,单腔PowerPICC堵管率为4.83%[9]，可见双腔导管与单腔相比更易堵管。
2.2.3 CVCs导管尖端及穿刺部位因素
常有报道导管尖端位于上腔静脉的血栓发生率低，而尖端位置在腋下，锁骨下或无名静脉的情况可提升血栓的风险；PICC导管从头静脉置管的血栓发生率要高于贵要静脉和肱静脉置管。导管尖端位置放置不当会增加血栓风险从而堵管。
2.2.4 肿瘤因素
肿瘤患者是发生中心静脉导管堵塞的高危人群。恶性肿瘤细胞中的促凝素或组织炎症因子和黏蛋白作用致血液成分改变[10]，加上患者治疗期间常出现食欲下降、进水量减少、肢体自主活动减少等，这些都有可能导致血液呈高凝状态，从而使导管附壁引起堵塞[11-12]。
2.2.5 操作人员因素
操作者CVCs置管评估不到位，技术不娴熟，多次反复送管导致血管内皮损伤和炎症，增加血栓的风险。
2.3 血栓性因素
导管相关血栓形成有3个重要因素，即血管内皮损伤、血流速度减慢、机体高凝状态。宋秀榕等[13]研究示，外周血的血小板含量>350×109/L的患者PICC堵管风险大于含量<350×109/L的患者；同时D-二聚体<0.55mg/L的患者PICC堵管的风险>D-二聚体≥0.55 mg/L的患者。导管本身作为一种外来刺激物，置入后伴随着血小板活化过程，引起血小板在导管表面聚集和激活导致血栓风险增高。
CVCs导管堵塞的相关因素还包括冲封管液的成分、频率，导管保留时间等，由于该领域存在不确定因素还需进一步研究。
3 临床护理干预方法及效果
3.1 肝素封管
Lyons等[14]将生理盐水分别与两种不同浓度的肝素作比较（10 IU/mL和100 IU/mL），最终结果表明两种不同浓度的肝素组之间无统计学差异。Loveday等人[15]认为，无论是植入式静脉输液港还是PICC、CVC开放式导管，用肝素冲洗以保持通畅，特别是当导管很少使用时。但是，并没有证据表明肝素盐水可有效的预防CVCs堵塞，而且，它的使用可能带来一些潜在的并发症，如过敏反应、医源性出血等。据Vercaigne研究示，肝素能刺激金黄色葡萄球菌生物膜的形成，进而可导致导管相关性感染[16]，增加堵管风险。
3.2 生理盐水封管
Alberto研究示[17]，未有证据证明生理盐水冲洗不亚于肝素冲洗，即使意义重大。对于三向瓣膜导管有文献报道及生产商建议使用生理盐水封管即可。
3.3 导管类型选择
美国《静脉输液标准》示，在满足治疗方案的前提下临床尽量选择管径最细，管腔数量最少的导管[7]。
3.4 冲、封管模式
每次输液前后用0.9%氯化钠充分冲洗导管。正确顺序脉冲式冲管、正压式封管同时进行导管夹合或最终断开注射器以减少回流到导管的血量来降低堵管风险。为保持CVCs通畅,冲、封管遵循SAS或SASH原则，S、A、S、H分别代表生理盐水、药物注射、生理盐水和肝素盐水。
3.5 操作人员因素
提高操作者CVCs专科评估实践能力,熟练掌握各种中心静脉导管的维护及PICC置管操作技术。置管前的模拟训练可提升置管技能，并降低并发症发生。对患者及照顾者的健康宣教是预防并发症的关键。
4 总结与展望
中心静脉导管堵塞是静脉治疗过程中的潜在并发症，会导致导管拔除或重置，增加感染风险和医疗成本。目前没有证据建议使用一种特定类型的护理干预解决方法[18]。国内外医学家们一直在寻找解决中心静脉导管堵塞的最佳办法和肝素盐水的替代品。正确的冲封管方法和时机是维持导管通畅的关键。目前，护士在临床实践中很少有什么是CVCs冲洗装置的最佳做法、在治疗间隙期的最佳维护方法、维护时机、使用封管药物的剂量指引标准。所以,未来需要精心设计的大样本试验，多中心的RCT研究是必要的。
参考文献
[1] Schallom ME, Prentice D, Sona C,et al. Heparin or 0.9%sodium chloride to maintain central venous catheter patency:a randomized trial[J].Crit Care Med,2012,40(6):1820-1826.
[2] Bradford NK, Edwards RM, Chan RJ. Heparin versus0.9%sodium chloride intermittent flushing for the prevention of occlusion in long term central venous catheters in infants and children:A systematic review[J].Int J Nurs Stud,2016,59:51-59.
[3]宋广娟,王晓秋,林长虹.PICC并发症的分析及对策[J].吉林医学,2012,33(4):866-867.
[4]王煦，翁卫群．经皮外周静脉置入中心静脉导管堵管原因分析及应对策略[J].实用临床医学杂志，2015,19(20):200-202.
[5] Heidari GMA,Rezaei F,Jafari H,et al.Comparison of the effects of heparin and 0.9%sodium chloride solutions in maintenance of patency of central venous catheters[J].Anesth Pain Med,2015,5(2):e22595.
[6] Giordano P, Saracco P, Grassi M, et al. Recommendations for the use of long-term central venous catheter(CVC)in children with hemato-oncological disorders:management of CVC-related occlusion and CVC-related thrombosis—on behalf of the coagu-lation defects working group of the Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology(AIEOP)[J].Ann Hematol,2015,94(11):1765-1776.
[7]《INFUSION THERAPY STANDARDS OF PRACTICE》INS2016[J].Chinese Nursing Managerent,2017,17(2):150-153.
[8] Costa P,Dorea EP,Kimura AF,et al.Incidence of nonelec tive removal of single-lumen silicone and dual-lumen polyurethane percutaneously inserted central catheters in neonates[J].JAVA, 2014,19(1):35-41.
[9]施如春,智晓旭,孟爱凤,等.居家肿瘤患者不同中心静脉导管堵管危险因素分析[J].基础护理，2019,34(11):36-38.
[10] Kang J, Chen W, Sun W, et al.Peripherally inserted central catheter-related complications in cancer patients:a prospective study of over 50, 000 catheter days[J].J Vasc Access, 2017, 18(2):153-157.
[11]杨莉,胡敏,张园园,等.肿瘤患者PICC置管血栓形成相关因素及预防措施探究[J].当代医学, 2016, 22(33):107-108.
[12] Kang J, Chen W, Sun W, et al.Peripherally inserted central catheter-related complications in cancer patients:a prospective study of over 50, 000 catheter days[J].J Vasc Access, 2017,18(2):153-157.
[13]宋秀榕,刘世平,林春燕,等.肝素盐水封管对外周静脉穿刺中心静脉导管堵管的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2015,36(36):5601-5604.
[14] Lyons MG,Phalen AG.A randomized controlled comparison of flushing protocols in home care patients with peripherally inserted central catheters[J].J Infus Nurs,2014,37(4):270-281.
[15] Loveday H, Wilson JA.2014.epic3:national evidencebased guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England[J]. The Journal of Hospital Infection,2007,65(1):s1-s59.
[16] Vercaigne LM,Allan DR,Armstrong SW,et al.An ethanol/sodium citrate locking solution compared to heparin to prevent hemodialysis catheter-related infections:a randomized pilot study[J].J Vasc Access,2016,17(1):55-62.
[17] Alberto Dal Molin a, Mario b, Michela c.Laura Rasero eNormal saline versus heparin solution to lock totally implantedvenous access devices:Results from a multicenter randomized trial[J].European Journal of Oncology Nursing,2015(19):638-643.
[18] Dal Molin A, Allara E, Montani D,et al.Flushing the central venous catheter:Is heparin necessary[J].The Journal ofVascular Access,2014,15(4):241-248.