唐萍
（永州职业技术学院，湖南 永州 425100）
【摘要】经前期综合征是一组周期性出现各种躯体、情感和行为症状的临床综合征，发病率90%以上。其发生率较公认的数字为30%-40%。症状于经前期出现，经后消失，以青壮年女性最为常见。探讨经前期综合征的发病原理，并找出引起经前期综合征的危险因素，为加强女性健康促进，提高其应对策略确定了健康教育的重点，同时为临床制定相应的经前期预防保健提出参考意见。
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关键词 经前期综合征；发病因素；干预措施
经前期综合征是一组周期性出现各种躯体、情感和行为症状的临床综合征，发病率90%以上[1]。其发生率较公认的数字为30%-40%。症状于经前期出现，经后消失，以青壮年女性最为常见[2]。1985年提出的PMS有150多种症状，可归纳为躯体的和心理的两组症状[3]。躯体症状常表现为腹胀、乳房胀痛、盆腔痛、头痛、体重增加和大小便习惯改变等；心理症状表现为烦躁、焦虑、攻击或侵犯性行为、沮丧、情绪不稳定、精神紧张、注意力不集中、抑郁、嗜睡、失眠、神经质和啼哭等[4]。
经前期综合征的病因到目前为止尚不十分清楚，但临床研究表明它与以下因素有关：①雌孕激素比列失调：可由雌激素水平相对过高，孕激素水平相对不足引起；②内啡肽学说：研究表明，内啡肽水平的变化，可引起精神、神经症状；③维生素B6不足；④精神因素：患者有明显的精神症状，情绪不稳定、精神紧张等均可使PMS症状加重[5]，与PMS程度有密切的关系。学术研究中，偏向于对PMS的病生因素研究，而对心理社会等方面造成经前期综合征的影响因素研究不足，为了进一步明确经前期综合征的心理诊断及治疗干预措施，在借鉴前人研究的基础上，现将经前期综合征的发病因素及其干预措施做如下综述。
1病生因素
1.1黄体酮缺乏因素
1950-1980年间，对PMS的发病机制有两种普遍的理论，即黄体酮缺乏和微量营养素不足是导致经前期综合征的主要原因。经前期综合征的各种症状发生在晚黄体期即卵巢周期的特定时间，也正是自然月经周期孕酮的撤退变化的时期，这两个时间段正好一致，由此推测出PMS的激发因素可能是黄体酮的缺乏引起的[6]。1991年Schmit等在PMS 患者LH峰后第七天采用孕酮拮抗剂米非司酮催经和溶黄体，孕、雌激素水平的迅速下降，3天内月经提前来潮，对经前期综合征症状预期发展并没有消除作用[7]。
近些年有人提出PMS主要是由于孕酮的周期性变化，导致中枢神经递质和周围组织受到影响从而激发了精神症状。其症状的发生与黄体酮并无多大关系。也有人对照了经前期综合征患者与无经前期综合征者的孕酮激素水平，发现二者并无明显区别，PMS患者的生育能力并不会受到影响，因为她们的生殖功能正常，这一点也是PMS患者卵巢激素处于正常平衡状态的最好证明[9]。
1.2脑神经递质因素
目前的研究已证明5-羟色胺、单胺类、阿片肽、γ-氨基丁酸等神经递质或神经调节物可以影响人的行为和精神，因为它们在月经周期中对性激素的变化和波动十分敏感，在易感人群中引起经前期综合征[9]。
5-羟色胺活性是对付应激的重要神经递质，许多研究已经证明雌孕激素可以影响其活性。动物实验证明，5-羟色胺功能的高低，可以影响实验动物的行为，从而5-羟色胺在情绪及行为障碍方面的介导作用得到了有力地证实。要增加机体对刺激物的敏感性，可以降低5-羟色胺的活性，以此来引发抑郁和改变食欲。张惠云等通过对大鼠模拟经前期综合征肝气逆证的研究得出，从mRNA水平上测量不同脑区5-羟色胺受体活性，基因表达会明显下降。所以，5-羟色胺代谢异常可能会导致PMS患者情绪和行为方面的改变。
1.3维生素B6缺乏因素
许多研究已经证实多巴胺和5-羟色胺是影响行为和精神的神经递质，而维生素B6可以合成多巴胺和5-羟色胺的辅酶，并且促进体内过多的雌激素在肝脏内廓清，起到调节行为和情绪的作用。目前研究者们一致认为经前期综合征患者可能存在维生素B6缺乏，因为在加用或不加用色氨酸的情况下，维生素B6对减轻经前期综合征的某些症状依然有效。
2社会心理因素
临床上经前期综合征对安慰剂的治愈反应高达30%-50%，更甚者达80%[6]。这种现象提示PMS患者的精神心理受到社会环境因素的影响，所以在经前期综合征发生发展过程中加强对社会心理因素的分析与研究十分必要。
2.1应对方式对PMS的影响
为探讨PMS患者的应对方式及其伴随经前期症状出现的负性情感状态是否有关，袁浩龙等对46例PMS患者的应对方式类型和心理应激变量进行了对照研究，结果表明应对方式的损耗常与女性体验到的经前期应激水平的严重程度相平衡，但这样的消极性应对方式的过度使用是否与伴随经前症状出现的典型负性情绪情感状态有关，还是仅作为与心境无关的较稳定适应消极性应对方式的表现，尚未完全清楚。有研究发现，抑郁程度较高的PMS女性在处理应激源时使用问题解决的应对方式较少，而使用较多的认知超脱和逃避等消极的应对方式，得知抑郁情绪与经前期综合征患者使用的应对方式相关。因此，在治疗PMS过程中，应增加积极应对方式的有效成份，使用应对技巧训练、生物反馈、合理化情绪治疗和放松训练等治疗方法。
2.2情绪因素对PMS的影响
在对191例PMS患者进行SAS（焦虑自评量表）和TAS（多伦多述情障碍量表）调查中，何茶叶等发现被调查者中64.3%存在显著的焦虑情绪，同时述情障碍也在该类患者中普遍存在。大多数的资料表明，PMS发生时心理症状为主的发生比率高于躯体症状为主的发生比率，并且PMS的症状严重程度与情绪有关，当患者情绪紧张时，PMS症状也会随着加重。不良的情绪是女性经前期综合征的重要诱发因素，而女性的经前期综合征也会通过不良的情绪反应表现出来。
2.3个性特征对PMS的影响
对467名学生的调查中，张德利等提出中轻度经前期综合征可以直接通过艾森克人格问卷的P、E、N、L来估计女性经前期综合征的程度，并提出艾森克人格问卷中的N维度与其呈正相关，P、E、L维度与经前期综合征呈负相关；也就是说，越安静、保守、说谎、孤僻、冷漠、仇视、情绪偏执、易焦躁的人，经前期综合征的症状就会越严重。我们得出，人脑活动的固定模式可以决定个性特征，调控下丘脑的活动，影响下丘脑-垂体-卵巢轴活动致雌激素分泌发生变化，从而PMS的严重程度受不良的个性特征影响。对EPQ、SCL-90、VI0Q（应对方式问卷）测试中，徐松泉等发现情绪不稳定和神经质的人格特质与PMS的发生有着密切的联系。对46例PMS患者作Beck抑郁问卷， WCQ测试和STAI（状态-特质焦虑问卷）调查中，袁浩龙等的研究结果与张德利的观点相一致。巴浦洛夫认为，不稳定的气质类型对应于不平衡的神经活动类型，高级神经活动类型不平衡的外在表现是气质特征的不稳定，这种不平衡会导致丘脑下部-垂体-卵巢轴失去动态平衡，从而发生月经失调。
3其他相关因素
在对920名女大学生月经及经前期综合征调查中，郑蓉[5]认为PMS的发生可能与生长环境有关，一些来自农村的女大学生没有掌握月经期的卫生知识，行经期间不能保持愉快的心情、受凉、饮食不规律、休息不充足、强行重体力劳动等是导致经前期综合征的一系列因素。另有学者[24]提出生长环境的不同并不是造成经前期综合征的主要原因，而面对学校、社会、就业压力所致的心理负担和焦虑情绪等因素与PMS的关系更为密切，有待进一步研究。李改娟在983名女大学生经前期综合征的调查中显示，家庭条件差、学习负担重、性格不开朗、情绪易激动、饮食不规律、睡眠不充分、身体素质差、与同学关系淡漠、行经时间长、担心月经来潮、痛经、躯体化症状、忧郁、焦虑、人际关系敏感均是PMS的影响因素。余婵芳在研究D型人格与PMS的关系一文中提出，D型人格、社交抑制因子及负性情绪因子与PMS均存在显着性差异，由于其相关程度不够密切，尚没有充分的证据说明D型人格是否可以独立作为经前期综合征的独立预测因素。
4干预措施
由于PMS绝经后才能消失，会长期伴随着女性的生活。选择治疗时即要考虑经济问题又要避免副作用的出现。因此，在诊断没有明确之前最好采取保守治疗，要制定出一套合理有效的干预措施必须等明确诊断之后。目前研究结果可以将干预治疗分为以下三类：第一类为干预无效类，该干预无效已经被多数研究所证实；第二类为干预效果尚不肯定类，单一、小样本的随机试验有效，但无大样本的有效证据；第三类为干预有效类，无明显的无效证据，有大量试验证明有效 。
4.1无效干预措施
4.1.1黄体酮
英国的Dalton认为黄体酮缺乏和微量营养素的缺乏，是导致PMS的主要原因，但该观点未设立试验对照组，且在7个应用不同剂量阴道P栓剂治疗PMS的随机病例对照试验中，有6个并未发现治疗有效。在一次大规模的严谨试验中，Freeman等发现170名被试在黄体期服用微粒化黄体酮（20mg,Bid）也未见效。
4.2.2维生素B6
美国研究者Abraham提出营养素缺乏理论，在PMS的治疗中，促进了单一或联合补充不同微量营养素的应用，维生素B6的应用是最为广泛的。在对12个设计好的随机病例对照试验中，Kleijnen等进行了综述，认为补充维生素B6效果并不明显。Wyatt等总结了多项研究后建议PMS病人每天服用维生素B6的用量应当小于100mg，因为维生素B6用量只有在这个范围内对于治疗PMS可能是有效的。
4.2.3维生素E
Londondeng对75名女性做了一个随机试验，研究维生素E和安慰剂对良性乳腺疾病症状的影响，发现服用维生素E组女性黄体期症状得到了有效缓解，而服用安慰剂组无明显变化。也有报道称，维生素E对PMS患者并无明显效果。
4.2尚不确定的干预措施
4.2.1精神疗法
Morse等发现要有效改善PMS症状，通过两个月经周期的基于放松目的的认知-行为治疗可以做到。情绪过于紧张可使得PMS症状加重。放松治疗组（方法：静坐，重复“1”20次，一日2次）的症状明显得到了改善，而非放松组或读书20分钟组症状没有减轻。Christensen发现运用认知-行为治疗和集中意念可有效减轻PMS症状，但因结果没设对照组难以解释。Kirby等对37名严重PMS女性中的13名进行了认知-行为治疗发现，在治疗后和9个月的随访期间症状明显好转。虽然这些研究都有其不确定性，但总的看来均提示认知-行为治疗用于PMS是有效的。
4.2.2饮食调节
饮食干预措施通常推荐增加碳水化合物的摄入而减少盐、糖、酒精和咖啡因的摄入，能有效改善PMS症状。因为碳水化合物参与了5-羟色胺的代谢过程，增强了5-HT的活性而使症状减轻。专家建议饮食上，应指导学生经前少盐饮食、多吃蔬菜、水果、肉类蛋类，不挑食，均衡营养。
4.2.3有氧运动
PMS的发生率在过分强调行经期活动量减少而不参加锻炼的女性中所占比例高于适度锻炼者。有资料提示，经期过分关注其症状，一味强调少运动、不锻炼，更容易产生紧张、抑郁、敏感、烦躁等诸多不适感。流行病学资料显示，适度运动的PMS患者比非运动者症状轻且少，经过半年左右，PMS症状会随运动量的增加进一步得到减轻。有氧运动可致内啡肽增高，因此可能起到改善情绪症状的作用。
4.3有效干预
由于PMS患者在该周期有排卵是可以肯定的，加上生化代谢血清素紊乱的证明，PMS以5-羟色胺参与的代谢紊乱最为明显。因此，增强5-羟色胺活性确实可以改善PMS的症状。目前，对PMS的治疗存在两种倾向，一是增加一种或多种神经递质，二是抑制排卵，这两种方法均可有效控制PMS症状。
4.3.1选择性5-羟色胺抑制剂（SSRI）
目前最大、最严格的研究组织是加拿大氟罗西汀PMS合作研究组，目前已有七项试验均证明了氟罗西汀（Fluoxetine,一种SSRI）有效，且有效率达到50%以上。有一项关于舍曲林的大样本研究（n=243）：第一周期使用舍曲林的剂量是50mg，以后逐渐递增，结果发现对照组有效率仅34%，而治疗组有效率达到62%。
4.3.2达那唑抑制排卵
每天给予足够剂量的达那唑可以抑制排卵，可有效控制PMS症状。它是一种用于治疗子宫内膜异位症的雄激素药物。最初将达那唑用于经前期综合征的治疗的是1979年Day等人，虽然获得了较明显的治疗效果，但同时也易产生如体重增加、痤疮、和多毛等许多让妇女们难以接受的副作用，即使在短期使用，副作用也难以避免。
4.3.3促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-α）
1987年Muse等在试验中中发现GnRH-α能有效治疗经前期综合征。试验中定期为8名患者注射Leuprolide针剂或安慰剂，3个月后再交叉换组治疗3个月，发现注射GnRH-α期间黄体期PMS症状全部消失，注射安慰剂期间黄体期PMS症状稍有改善。Brown等对25名PMS妇女进行Leuprolide针剂治疗，结果发现各项症状得到有效改善。Freeman等试验也得出相同的结论，由此可以确定Leuprolide针剂治疗PMS是一个值得信服的措施，GnRH-α治疗PMS的有效性得到大量试验所证实。但此法每月需花费35000-55000美元，多数妇女难以承担价格如此昂贵的治疗费用。若经济实惠，该疗法可作为治疗PMS的首选。
5问题与展望
5.1发病机制莫衷一是
目前中医药治疗经前期综合征的手段多以临床辩证论治、单复方加减治疗为主，对其发病机制的认识尚不统一，辩证标准尚不明确。有学者提出PMS受个体体质、性格特征、情绪情感等因素的影响，中医学研究者认为该病与情志关系紧密，PMS多由心血不足、痰浊郁结及肝郁气滞所致，可以归于“郁证”、“躁证”，认为该病的发生机制与脏腑功能失运有关。然而相应的流行病学调查较少，缺乏说服力。
5.2发病率众说不一
至今为止，临床上对PMS界定没有确定的标准，研究者们各持己见，众说纷纭，调查结果相差颇大。《现代妇科治疗学》明确指出，大约10%-15%月经无症状，50%有轻微症状，30%-40%左右自觉症状影响日常生活，10%一下自觉症状严重。国外流行病学调查研究表明，该病的发生率为41.9%[9]，国内有报道其发生率高达96%，也有报道指出该病在育龄妇女的发病率为2.5%，另有学者认为生育阶段妇女的患病率为70-90%，其中症状严重者为10-15%。这可能是由于所选取的调查对象不同，所以得出的结论也众说不一。
5.3治疗方法突破缓慢
在新的医疗模式的指导下，国内外学者将会采取综合性的治疗措施，更多地关注人的生理、病理、心理、社会等多个维度，而不能只停留于某一方面。目前，中医药辩证治疗PMS相对现代医学的不足之处表现出明显的优势，其不仅疗效高，副作用小，而且远期疗效较稳定，经济花费不大，而国外对PMS的病因研究比较多，在充分认知患者社会心理因素在治疗PMS中的作用方面研究较少，缺乏对疾病进行系统管理。归根究底，无论是现代医学还是中医学都还面临缺乏系统基础研究，各种治疗药方效果无法评定等问题，仍是治疗PMS的一大瓶颈。今后，PMS治疗与研究的努力方向将在综合认识其发病机理的基础上转向多中心、大样本的临床研究。
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［责任编辑：曹明明］