张晖方伟军洪贤：广州市胸科医院广东广州510095
【摘要】目的
探讨肾结核的多层螺旋CT尿路成像（MSCTU）的影像表现，评价MSCTU对肾结核的诊断价值及临床应用。 方法回顾性分析37例经临床尿培养、手术病理证实的肾结核的CT影像资料。本组病例男26例，女11例，年龄22~58岁。所有病例均行CT平扫和强化扫描，应用多平面重建、曲面重建及容积重建等技术，获得尿路成像图像。 结果37例患者中，确诊前通过MSCTU诊断肾结核34例，准确率达91?9%；其中肾脏形态、大小改变28例，肾实质内多发大小不等囊状低密度灶28例，肾内出现钙化灶14例，累及输尿管7例，膀胱3例。 结论MSCTU检查能够客观显示各期肾结核的病理特征，直观显示泌尿系全貌，逐渐取代了传统静脉肾盂造影（IVP）检查，对临床的诊断及治疗具有重要意义。
【关键词】肾结核X线计算机多层螺旋CT尿路成像多平面重建
【Abstract】ObjectiveTo explore the imaging findings of multi-slieespiral CT urography (MSCTU)in renal tuberculosis and evaluate the diagnostic value of CTU for renal tuberculosis and clinical application.
MethodsRetrospective analysis of 37 patients by clinic and pathologically confirmed renal tuberculosis CT image data. This group of patients 26 males and 11 females, mean age was 32 (22 ~ 58) years. All patients underwent CT scan, get urography images through the application of multi-planar reconstruction, surface reconstruction and volume rendering techniques.
ResultsAmong the 37 cases，34 cases of patients diagnosed renal tuberculosis by CTU, the accuracy rate was 91.9%. Of them，kidney shape, size changed was seen in 28 cases. The low density area in renal parenchyma was seen in 28 cases. Tubercle calcification was seen in 14 cases. It had been involved 7 cases of ureter and 3 cases of bladder.
ConclusionCTU may indicate objectively pathological feature of the renal tuberculosis in different phases and can be visually displayed of urology picture. It was replaced the traditional intravenous pyelography (IVP) gradually. It is important for clinical diagnosis and treatment.
【Key words】Renal TB, X-ray computed， MSCTU, MPR
【Author′s address】Chest Hospital of Guangzhou, Gongdong province，510095 PRC?
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.031
由于近年来人类免疫缺陷病毒感染的全球蔓延以及耐药结核菌株的增多，全球范围结核发病率逐渐回升，肾结核患者也逐年增多［1］?，据国外文献统计，泌尿生殖系结核约占结核病患者的5%~10%，腹部结核病的30%??［2］?，而肾结核为泌尿生殖系结核最常见的部位。由于肾结核早期临床表现不典型，同时缺乏必要的检查手段，因而容易出现延误诊断??［3］?，多层螺旋CT尿路成像技术(Muhislice Spiral Computed Tomography Urography，MSCTU)的应用，可以帮助患者解决这方面的问题。笔者收集了本院2009年1月～2013年10月期间收治的37例肾结核患者MSCTU影像资料，并与术后病理及临床检验结果进行分析比较，评估MSCTU技术在泌尿系诊断中的价值，对临床的诊断及治疗具有重要意义。?
1资料与方法?
1.1一般资料?
回顾性分析2009年1月~2013年10月期间广州市胸科医院收治的肾结核患者的资料，其中37例患者经过临床尿培养、外院手术病理确诊为肾结核，并且术前均行多层螺旋CT尿路成像(MSCTU)检查的患者纳入本研究。37例患者中，男26例，女11例，年龄22～58岁、平均（37?0±2?8）岁；左肾结核16例，右肾结核12例，双肾结核9例。其主要临床表现尿路刺激征，本组28例患者最初症状为尿频，逐渐发展为尿急、尿痛，并呈加重趋势，本组6例患者表现为排尿紊乱症状不明显，而以肉眼血尿为单纯症状，另腰痛22例，低热16例。本组37例患者中，合并输尿管结核7例，合并肺结核22例。?
1.2方法?
CT机型为东芝公司Aquilion16层螺旋CT，扫描平面从膈下至盆腔，扫描矩阵512×512、管电压120 kv，层距5 mm，层厚1 mm；先行CT平扫，然后经肘前静脉团注碘海醇80～100 ml，注射压力300磅、注射速率3 ml/s，注药后60～80 s作增强扫描， 5 min后作延迟期扫描。图像行1 mm薄层标准算法重建，对图像进行轴位、冠状位、矢状位多平面重建，层厚1～2 mm，层间距1 mm，得到任意层面不同角度和不同伪彩的全尿路图像。?
2结果?
37例患者中男26例，女11例，年龄22～58岁、平均（37?0±2?8）岁，确诊前通过MSCTU诊断为肾结核34例，准确率达91?9％；累及左肾16例，右肾12例，双肾同时累及9例；肾实质内多发大小不等囊状低密度灶28例，占75?7％,见图1A；肾内出现钙化灶14例，其中大块状钙化3例，斑点结节状钙化9例，肾直截2例，见图1B、图1D；肾脏形态、大小改变18例，其中肾脏增大12例，肾脏缩小6例，见图1B；累及肾盂输尿管管壁增厚、管腔狭窄7例；挛缩膀胱3例，见图1C、图1E。另外3例误诊为单纯肾积水、慢性肾盂肾炎。
3讨论?
3.1肾结核的病理基础?
肾结核多继发于肺结核，原发灶的结核杆菌随血流进入肾脏后，最初多停留在肾小球旁毛细血管，当机体免疫力正常，结核菌数量较少和毒力较弱时，病灶局限于肾皮质，形成多发微小结节，呈粟粒状，大多没有临床症状，多数能自愈，此称为病理型肾结核。这个时期的肾结核，MSCTU及其他影像检查大多无异常。当结核杆菌数量大，毒性强，机体免疫力下降时，则杆菌就会经肾小管蔓延至肾髓质，在肾乳头形成结核灶，当结核性肉芽肿中心发生干酪性坏死，坏死物溶解破溃突破肾盏排入肾盂，导致空洞形成，引起了临床症状，称为临床型肾结核。此期的肾结核多数能够通过MSCTU检查早期发现，为临床早期诊断并及时治疗，提供了重要的依据。〖JP〗?
3.2MSCTU三维重建优势及特点?
MSCTU三维重建方法包括多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)以及通过VR技术的三维立体重建??［4］?。通过多平面重建(MPR)，可以从不同角度观察和了解泌尿系统解剖及病变形态与邻近组织的关系；通过曲面重建(CPR)，可以在一张图像上获得从肾盂至输尿管膀胱入口的输尿管影像，能够清晰的显示病变输尿管的扩张、僵硬、管腔粗细不均等特征性表现；通过三维立体重建技术，配以不同的伪彩，可任意多方位进行旋转，从不同角度观察集合系统，了解病变的三维形态与空间位置关系。此外，通过3期增强扫描，可以清楚地显示肾实质强化程度，通过排泄期全尿路扫描，利用MIP技术（最大密度投影）获得与IVU类似的尿路造影??［5］?，直观地显示肾脏的分泌排泄功能，如果肾实质强化不明显或排泄延迟，则提示肾脏分泌功能不良,见图1F。?
3.3肾结核的MSCTU影像学诊断?
临床型肾结核具有以下几个方面特征性的表现：①肾实质内多发囊状低密度病灶，大小不一，边缘欠光整，围绕着肾盂排列，相邻肾皮质变薄，增强扫描示病灶边缘强化，呈“花瓣状”改变，此为肾结核最典型的特征性表现??［6］?。本组病例中，有28例患者均有单发或多发囊状低密度灶，通过观察及CT值的对比，考虑造成此影像改变多为肾盏扩张所致。结核杆菌在肾内经粘膜表面直接蔓延，引起肾盏粘膜的溃疡和坏死，使肾盏颈部管壁增厚以及管腔狭窄，从而导致一个或多个肾盏梗阻性扩张、积水或积脓；当肾盏、肾盂广泛纤维化，使管腔狭窄，甚至完全梗阻，则梗阻以上部位产生的干酪坏死物质不能排出，则形成结核性脓肾；若CT值0～15 Hu左右，考虑为肾盏积水或积脓；若CT值15～40 Hu，则为干酪样坏死物质。② 肾内出现钙化灶亦为结核病的特征性表现，本组病例中接近50％患者出现钙化，钙化的形态各异，可呈斑点状、斑块状或边缘性弧线形钙化，一般为结核空洞壁上或干酪物质的钙质沉积所致；当整个肾脏出现干酪样坏死的囊腔，最后干酪物质逐渐钙盐沉积形成肾自截时，整个肾脏呈现弥漫性钙化。③肾盏及肾盂、输尿管管壁增厚、狭窄，伴有不同程度肾积水为肾结核另外一个特征性征象。输尿管狭窄段上方积水、扩张，管腔粗细不一，在MSCTU输尿管三维重建图上，呈串珠状改变；部分患者累及膀胱，膀胱壁增厚，膀胱腔容积缩小，形成挛缩膀胱。此外，部分单侧肾结核患者由于菌尿累及对侧输尿管膀胱开口，导致一侧肾结核，而对侧集合系统积水征象。④肾结核的不同病理改变，可以导致受累肾脏体积发生变化。在病变早期，肾脏体积及外形未见明显改变；随着结核破坏进展，肾盏、肾盂积水或积脓，肾脏体积增大、外形不规则；晚期肾脏功能丧失，MSCTU增强检查肾脏不显影及强化，肾脏萎缩、变形。⑤另外当肾内结核脓肿破入肾周时，可形成肾周积脓或包膜下脓肿，MSCTU图像表现为患肾周围组织结构层次消失，肾周筋膜增厚，肾周脂肪囊变形等，见图1G。?
3.4肾结核的鉴别诊断?
3.4.1泌尿系结石伴肾积水泌尿系结石一般位于输尿管、肾盂、肾盏内，而肾结核的钙化一般位于肾实质内。结石所致的肾盂、输尿管积水、扩张，其管壁光滑，肾盏杯口完整，肾实质内未见破坏灶。而肾结核所致的积水，其管壁增厚，输尿管呈串珠状改变，肾盏杯口破坏、变形，肾实质有破坏灶。同时MSCTU检查集合了多种泌尿系检查的优点，更容易做出定性诊断??［7］?。
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3.4.2黄色肉芽肿性肾孟肾炎黄色肉芽肿性肾孟肾炎一种少见且严重的慢性细菌性肾盂肾炎，该病特征是肾实质损害、肉芽肿性脓肿及肾间质大量含脂肪的巨噬细胞聚积， CT表现与肾结核相近，因其含脂肪成分较多，故肾实质破坏区CT值较低，肾内钙化少见；而肾结核的CT值较高，肾实质内的钙化多见。临床上，黄色肉芽肿性肾盂肾炎多见于中年妇女，常见脓尿、菌尿及肾绞痛等症状，尿培养均呈阳性。?
3.4.3肾癌肾癌的肾盂、肾盏壁局限性不规则增厚，CT增强扫描可见肿瘤实质部分呈轻到中度不均匀强化，而正常肾组织则明显强化，分界较清，肾组织破坏范围局限；而肾结核增强后整个肾实质强化不明显，肾实质内干酪样病灶一般无强化，与正常肾组织界限不清，肾组织破坏范围较广泛。实验室检查中，肾结核尿中可查到结核杆菌，而肾癌患者尿中可能查到癌细胞。?
3.4.4其他另外需与慢性肾盂肾炎、肾囊肿等疾病相鉴别，慢性肾盂肾炎一般累及双肾，肾脏外形欠光整、凹凸不平，肾盂肾盏缩窄变形，不累及输尿管，钙化少见；而肾结核在肾实质内多形成脓肿，输尿管管壁增厚，多有钙化。肾囊肿密度均匀，接近水样密度，边缘光滑清晰，增强后无强化，肾盂肾盏无破坏征象，与肾盂肾盏不相通。?
MSCTU检查通过后处理重建，直观显示泌尿系全貌，并能够客观反映肾结核各时期的病理特征，准确判断肾脏、输尿管、膀胱及其周围组织结构的关系及变化，目前逐渐取代了传统IVP检查??［8］?，对临床的诊断及治疗具有重要意义。?〖HJ1.7mm〗
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