房勇平：广州市正骨医院广东广州510045
【摘要】目的〖HJ1.4mm〗
探讨关节镜下对前交叉韧带下止点撕脱骨折行空心钉加垫圈内固定的治疗效果。方法回顾性分析2010年10月~2012年10月收治的15例前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者病例资料，全部患者经应用关节镜下空心钉加垫圈进行骨折内固定，术后定期摄正侧位X线片判定骨折愈合情况，按程序进行康复锻炼。结果术后经6~12个月，平均9个月的定期随访。术后无切口愈合不良、感染等早期并发症，所有患者骨折X片均提示骨性愈合， 13例膝关节功能完全正常，2例活动范围0~100°。所有病例前抽屉试验及Lachman检查均为阴性。按Lysholm膝关节评分标准，评分为91~100分，平均96分。结论关节镜下对前交叉韧带下止点撕脱骨折行空心钉加垫圈内固定治疗，固定效果牢靠，手术操作简便，术后患者能早期行膝关节功能锻炼，功能恢复好，并发症少，值得推广应用。
【关键词】空心钉加垫圈内固定关节镜前交叉韧带下止点撕脱骨折
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.020
前交叉韧带下止点撕脱骨折属于膝关节内骨折，是指前交叉韧带从其胫骨止点处撕脱造成的骨折。近年来，随着交通事故的增多及全民健身运动日益得到人民的重视，故因交通事故和运动创伤所引起该病的患者越来越多，因此对于该病，患者治疗的要求越来越高。寻求一种简单、有效、可靠、损伤小的治疗方法成为临床上迫切需要解决的问题。上世纪初关节镜的出现，经历了近一个世纪的发展,目前广泛应用于骨科临床??［1］?，使该骨折微创治疗的可行性得以实现，因此成为了目前比较常用的手术方法。笔者自2010年10月~〖JP〗2012年10月，共收治前交叉韧带下止点撕脱骨折15例，通过关节镜辅助，行空心钉加垫圈内固定技术微创治疗，取得良好的疗效，现报道如下。?
1资料与方法?
1.1一般资料?
本组15例患者，所有病例均为闭合性损伤，年龄在18～45岁。其中男12例，女3例;车祸伤9例，运动损伤6例;有3例合并半月板复合损伤。术前Lachman试验及前抽屉试验均阳性，依据Meyers-Mckeever骨折分型??［2］?，Ⅱ型4例，Ⅲ型11例;伤后至手术时间3～14 d，平均7?5 d。?
1.2治疗方法?
1.2.1术前准备手术前详细询问患者损伤机制及进行必要的体格检查，排除肢体神经及血管损伤，并根据X片及CT检查结果，筛选出撕脱骨块﹥6 mm的病例。?
1.2.2手术方法手术均采用硬膜外阻滞麻醉，平卧位，气囊止血带止血，患膝屈曲至90°，采用膝关节镜前方内外侧标准入路，首先持续冲洗，尽可能的将关节内的积血清洗干净，同时将撕脱骨折块下的凝血块清除，再仔细观察内、外侧半月板的情况，若合并半月板损伤的，则先行处理半月板损伤，待半月板损伤处理完后，再对撕脱骨折块行复位固定。用刨刀清理影响撕脱骨折块复位的软组织，再用刮匙将骨折间隙的血痂及肉芽组织刮除，直至露出新鲜骨创面。经膝前内侧入路，用探钩、钝棒等将骨折块尽可能的解剖复位，以便恢复前交叉韧带的正常张力。于髌旁内侧行一辅助小切口，并用l枚空心钉导针将骨折块固定。再沿导针用空心钻开路及测量骨洞深度后，根据骨折块的大小，选择直径3?5～4?5 mm空心拉力螺钉及相应的垫圈，固定完成后，做全范围关节活动，仔细检查骨折块是否固定牢靠、前交叉韧带松紧度是否正常，同时密切观察屈伸膝关节时，钉尾是否与髁间窝发生撞击，若有则予以对症处理。手术完成后，膝关节内不留置引流管，大棉垫加压包扎患膝，术后行常规抗感染、对症支持治疗，并于第14天拆线。?
1.2.3术后处理术后所有患者均配戴可调式膝关节固定支具保护，麻醉恢复后即可开始股四头肌收缩活动训练及直腿抬高练习，术后2周指导患者在0~30°范围内行被动屈伸膝关节功能锻炼，1个月内尽量让患者屈膝角度达到90°，2个月后尽量让患膝屈曲超过120°，3个月后使患者膝关节屈伸活动基本恢复正常。术后4周患肢开始扶拐部分负重，术后6周逐渐完全负重，骨折愈合慢或复位欠佳者适当延迟。术后1年左右回院拆除内固定。术后随访，Lysholm膝关节功能评分??［3］?对术后膝关节功能进行评估（积分达95分以上者为优秀,95~85分为良好，?86～?65分为尚可，<65分为差）。?
2结果?
本组患者均获得随访，随访时间6~12个月，平均9个月。术后无切口愈合不良、感染等早期并发症，所有患者X片均提示骨性愈合，13例膝关节功能完全正常，2例活动范围0~100°。术后随访所有病例Lachman实验、前抽屉试验均为阴性，骨折块固定牢靠，膝关节功能恢复良好，没有出现其他并发症。按Lysholm膝关节评分标准，评分为91~100分，平均96分。术后1年行二次手术，均能关节镜下顺利取出内固定。?
3讨论?
前交叉韧带下止点撕脱骨折是前交叉韧带损伤的一种特殊类型，治疗不当则易导致前交叉韧带稳定装置的失效，从而引起膝关节不稳。因此治疗上值得重视。对于无明显移位的骨折，通过石膏或支具等外固定保守治疗，即能取得很好的治疗效果；但对于明显移位的骨折，如果只行简单的外固定治疗，则可能因前交叉韧带张力松弛而产生膝关节不稳，同时前交叉韧带下止点撕脱骨折为关节内骨折，需解剖复位，撕脱的骨折块不能解剖对位，则可能出现的膝关节髁间撞击症、关节屈伸受限等并发症，因此多数外科医生主张行手术内固定治疗。?
传统的切开复位固定的手术方法，虽然能有效的复位和固定骨折块，但是手术时由于视野的限制，必然需要切开较长的切口来暴露骨折块，从而增加了患者的创伤，同时手术切口大，必然感染的几率增加，切口愈合的时间延长，术后有时由于切口处疤痕的粘连从而导致患者膝关节功能恢复差、关节强直等缺点，因此目前已经很少采用。随着国外MCLENNAN??［4］?及国内赵金忠等??［5］?关节镜技术微创治疗前交叉韧带下止点撕脱性骨折开展以来，关节镜技术以其操作视野大；可同时治疗关节腔内其它组织的合并损伤；能够准确解剖复位；能在活动膝关节时，直观地了解到撕脱骨块固定后的稳定情况；前交叉韧带张力松紧度是否正常，膝关节是否稳定；是否有髁间撞击；切口小；手术时间短；术后患者康复快；功能好等优点，逐步替代了传统的切开复位固定手术。特别是膝关节，关节镜更是将以往许多开放手术无法很好完成的手术，如韧带重建、半月板修整、关节清理、骨折块固定等，做得更加完美。因此关节镜治疗许多骨科疾病的优势已经得到大家的共识??［6］?。?
关节镜技术治疗前交叉韧带下止点撕脱骨折的手术方法有很多种，目前临床上较为常用的主要为缝线固定、钢丝固定、空心钉固定三种。缝线固定可避免二次手术取除内固定，但稳定性较差，术后固定时间较长，易引起关节强直，影响关节功能恢复??［7］?。钢丝固定，由于钢丝的顺应性差，固定力度较难把握，且钢丝对骨折块或骨隧道易造成切割，从而导致固定失效??［8］?。?
空心钉加垫圈治疗，空心钉属于轴向通孔的特殊松质骨加压螺钉。当螺钉拧紧时，自攻的大而深的松质骨螺纹设计可纵向产生强大的挤压力，使骨折端紧密结合。以促进骨折愈合，骨折端的加压作用使骨折端接触面之间产生摩擦力，这种摩擦力具有一定抗旋转作用，因此加大固定强度，使患者可术后早期功能锻炼??［9］?。而且，空心螺钉固定手术方法简单，无需导向器等特殊器械，顺导针拧入时避免了螺钉晃动，操作时稳定性强，能显著缩短手术时间。手术过程中可根据撕脱骨块的情况，选择不同的空心钉（直径3?0 mm或4?5 mm的）进行固定，同时只要骨折块大小允许，应尽量采用2枚空心螺钉固定，以增加骨折端的稳定性。结合垫圈可以将空心钉螺帽的压力均匀分散，从而使骨折块不易碎裂移位，实现牢固固定。对于粉碎性骨折加用垫片后，将骨折碎块和前交叉韧带纤维一并压住，同样可牢固固定骨折块。同时，撕脱骨块固定点位于前交叉韧带下止点的靶点，韧带张力恢复好，固定稳定性强，因此术后可早期功能锻炼，从而减少膝关节屈伸功能受限等后遗症的发生。通过术后随访，本组所有患者均没发生因术后早期功能锻炼而引起的内固定松动、骨折块移位等现象发生。在对前交叉韧带下止点撕脱骨折块行空心钉加垫圈固定治疗时，要注意的事项及操作要求：①仔细处理胫骨床。在清理撕脱骨块下的血凝块、碎骨片及挤在骨块间的滑膜和脂肪组织时,应尽量确保前交叉韧带下止点骨折块及周围组织的完整，减少骨折块碎裂。只有完全去除这些影响骨折复位的因素，才能保证骨折复位满意和顺利愈合。②由于目前没有专门的该骨折复位器械，因此进行骨折复位时，应切忌反复暴力挤压骨折块，同时复位后，空心钉固定骨折块时，螺钉拧紧时也应适可而止，以防止骨折块破碎。③空心钉导针尽可能不要反复钻孔，以避免因此导致的骨折块碎裂，无法固定。④由于螺钉尾部及垫圈固定骨折块后，骨折块上露出的部分仍有较大的体积，因此空心螺钉的位置应尽量靠近ACL基底部，同时可在活动膝关节时，利用关节镜直视下观察钉尾是否与股骨髁间窝产生碰撞，以防止术后伸膝受限。⑤对于陈旧骨折不愈合的病例，应避免对前交叉韧带纤维过度剥离而造成继发损伤，若韧带因挛缩复位困难，可以略偏骨床后侧固定，以恢复韧带张力，避免髁间窝撞击。?
综上所述，在关节镜辅助下对前交叉韧带下止点撕脱骨折行空心钉加垫圈技术固定技术，固定效果牢靠，手术操作简便，术后患者能早期行膝关节功能锻炼，功能恢复好，并发症少，是一种值得推广的技术。?
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