郑少逸 黄志锋 刘族安 赖文 陈华德 卞徽宁
【摘要】目的
探讨烧伤患者血浆N-末端脑利钠肽（NT-proBNP）的变化对患者预后的评估价值。方法对39例严重热烧伤患者的临床资料进行回顾性分析。其中男33例，女6例；烧伤面积30%～98%体表面积，平均(65．5%±23．68%)；年龄19～72岁，平均(36．8±16．8)岁。观察39名患者心力衰竭情况、血浆NT-proBNP、肌钙蛋白I（cTnT）、心功能和患者的预后情况。结果9例出现心力衰竭的烧伤患者NT-proBNP是(1 676．03±2 190．41)pg/L，其中3例患者死亡。30例没有出现心力衰竭的烧伤患者NT-proBNP是(196．97±104．39)pg/L，其中1例患者死亡。心衰组与无心衰组两组死亡率差异有显著性意义（p＜0．01）。结论严重烧伤患者合并出现心力衰竭死亡率高，NT-proBNP能很好地评估严重烧伤患者的预后。
【关键词】N-末端脑钠肽烧伤心力衰竭预后
烧伤后心肌损伤经常发生。特别是严重烧伤患者，因为合并低血容量性休克，更容易出现心肌损伤，国内黄跃生教授最早提出烧伤休克新理论［1］。近年来，大量的研究已经表明，氨基末端脑利钠肽（NT-proBNP）水平检测对急性和慢性充血性心力衰竭的诊断；它能客观准确地反映心衰的严重程度，与心功能分级的相关性良好［2-4］。那么它能否对烧伤患者也拥有良好的预后评估呢？为此，我们对39例严重烧伤患者进行回顾性分析，以探讨NT-proBNP的变化对患者预后的评估。
1资料与方法
1.1一般资料
在2009年1月~2013年12月，烧伤后6~48 h入院的39例烧伤患者，其中男33例，女6例；烧伤面积30%～98%体表面积，平均烧伤面积(65．5%±23．68%)；年龄19～72岁，平均(36．8±16．8)岁。
1.2治疗方法
患者入院后马上给予建立静脉通道，抗休克治疗，补液量计算按照：首个24 h每1％的Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积，补胶体液、电解质液1．5 ml/kg，再加2 000 ml的生理量，第二个24 h按第一个24 h的50%再加2 000 ml生理量。之后按照患者出入量进行液体疗法。患者创面清创包扎，胃粘膜保护，抗感染，对症治疗。休克期稳定后再行手术植皮治疗。
1.3观察指标
按照中国2014心力衰竭防治指南诊断标准：将诊断为心力衰竭的9例烧伤患者作为心衰组，没有合并心衰的30例烧伤患者作为对照组。观察39名患者入院时、治疗后3天、治疗后7天的血浆NT-proBNP和肌钙蛋白I（cTnT）的数值。患者治疗期间心力衰竭、心功能和患者的预后情况。
1.4统计方法
所有的测量数据均采用（±s）表示。采用SPSS 13．0软件进行t检验，p<0．05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者NT-proBNP和cTnT升高情况比较
烧伤合并心力衰竭患者的NT-proBNP和cTnT升高较单纯烧伤的患者要高（p＜0．05）。见表1。
2.2两组烧伤患者的死亡率比较
心衰组3例死亡，死亡的直接原因是多器官功能衰竭。对照组1例死亡，死亡的直接原因是脓毒症。两组死亡率有显著性差异。见表2。
3讨论
烧伤心肌损伤可能与缺氧、中毒和感染相关。由于烧伤休克，在缺氧环境下，导致血液循环中充满有毒物质：包括烧伤感染产生的毒素、钴和磷等物质［4-5］。由于小面积轻度烧伤患者，可通过激活机体的代偿机制，在局部排除有毒渗出物，从而减少对机体的影响；但是大面积烧伤患者的有毒物质多，有效循环血容量不足，心肌损伤不可能避免［6］。在本研究中，严重烧伤患者由于急性损伤和交感神经活性增加的双重影响，在烧伤早期阶段大大降低了有效血流量，导致心脏的工作增加和心肌缺氧，从而导致心肌损伤；此外，大多遭受严重烧伤合并创面感染的患者，坏死组织和细菌毒素变性的产物也可引起心肌细胞的毒性作用，引起心肌损伤［7］。对烧伤患者特别是重症烧伤患者，连续监测NT-proBNP水平，将有助于确定早期心肌损伤，允许及时诊断和治疗心脏损害。此外，我们的研究还表明， NT-proBNP升高显示严重烧伤和难以控制的感染。此时临床上应该提供心肌营养，保持液体、电解质和酸碱平衡，及时进行植皮手术，以促进伤口愈合。大多数严重烧伤患者在抗休克治疗中会接受超过10 000 ml的输液治疗，所以我们也不能忽视大量输液对心肌的损伤。
研究表明BNP或NT-proBNP能为心衰患者提供了有效的预后评估，是死亡或心血管事件的强预测因子［8］。近年来，BNP测量已用于心力衰竭预后的预测和诊断。BNP也用于在治疗急性心肌梗死（AMI）预后的评估（包括死亡率、心脏衰竭、心肌梗死）。国内也有研究通过缺血修饰性清蛋白（IMA）测定烧伤后心肌损伤程度［9］。在我们的研究中，严重烧伤患者出现心力衰竭的NT-proBNP是（1 676．03±2 190．41），而且最终有3例患者发生死亡。相对NT-proBNP较低的患者只有1例患者死亡。我们可以认为NT-proBNP的数值也是可以对严重烧伤患者进行预后评估的。
严重烧伤患者合并出现心力衰竭死亡率高，NT-proBNP能很好地评估严重烧伤患者的预后。NT-proBNP水平能较好地反映严重烧伤患者心肌损伤的状态，所以它可能是烧伤患者心肌损伤的理想标记。烧伤患者心肌损伤的早期识别允许早期预防和治疗，从而有效地降低患者的死亡率。
参考文献
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［9］张志，何凤屏，梁履华，等. IMA检测对烧伤后心肌损伤的预测价值［J］. 现代医院，2011，11（1）：15-17.