于萃
【摘要】目的探讨冠状动脉肌桥患者行心肌桥松解术后的监护要点。方法回顾2008年1月～2013年12月收治32例心肌桥患者行心肌桥松解术术后的重症监护情况，着重分析其护理措施。结果所有患者均治愈出院，无严重并发症发生。结论增加对心肌桥的认识，重视术后监护，避免并发症发生，可提高手术成功率。
【关键词】冠状动脉心肌桥 心肌桥松解术 术后监护
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.11.035
冠状动脉心肌桥（Myocardial Bridge，MB）是一种冠状动脉的先天性解剖变异，正常行走于心外膜下脂肪组织内或心外膜深面的冠状动脉在心肌内走行时，形成心肌桥。心肌桥是一种良性病变，但也可引起心肌缺血、急性冠脉综合征、猝死等严重并发症［1］。主要根据冠状动脉造影检查确诊，其手术指征为：患者有心绞痛、胸闷、心悸等临床症状，内科药物治疗效果不佳；MB患者Nobel分级收缩期狭窄>75%［2］；MB患者合并其他心脏疾病需要手术治疗的,应适当放宽手术适应症, Nobel分级收缩期狭窄>50%即有手术指征。2008年1月～2013年12月我科共收治32例冠状动脉心肌桥患者，所有患者经手术均治愈出院，现将其手术后的重症监护措施介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我科2008年1月~2013年12月共收治32例冠状动脉心肌桥患者。男21例，女11例；年龄（51.4±11.5）岁。32例患者均经冠脉造影检查明确诊断：MB均位于左前降支，其中出现在近段10例，中段15例，远段7例；长度范围为0.5～5.0 cm；32例患者冠脉舒张期管径均可恢复正常，收缩期管腔狭窄40%~95%不等，对狭窄程度进行Nobel分级，其中Ⅰ级5例，Ⅱ级15例，Ⅲ级12例。心电图检查显示ST-T改变22例。
1.2方法
全组均经胸骨正中切口开胸，心脏直视下行心肌桥松解术。其中4例单纯性MB在非体外循环下行MB松解术。另外28例合并其他心脏疾病患者，均在体外循环辅助下行MB松解。同时行其他心脏手术包括二尖瓣置换、三尖瓣成形术、左心房血栓清除术、左心耳结扎术、冠脉旁路移植术、卵圆孔未闭修补术、主动脉瓣下隔膜切除术和左房粘液瘤切除术。
2监护措施
2.1一般监护措施
所有患者手术后均送入心脏外科重症监护室进行监护。本组患者重症监护时间为18.5～735.5 h。入室后立即予心电监护、持续有创血压监测、经皮血氧饱和度监测等持续动态监护患者各项生命体征。均使用呼吸机辅助呼吸（本组带机时间为6.2~128.5 h），带机期间按需吸痰，做好气道湿化，有效的气道湿化是保证呼吸通畅、预防肺部感染的重要环节［3］。注意手卫生等预防感染措施。根据动脉血气分析调整呼吸机参数，待患者清醒病情稳定后，逐步撤离呼吸机，拔除气管插管后均予雾化吸入，定时拍背排痰。维持水电解质平衡，保证血流动力学稳定，按医嘱预防性使用抗生素。注意各种管道的护理，保持通畅，防止打折、脱落。定时协助患者翻身，加强营养，鼓励提早运动，防止压疮的发生。
2.2心律失常的观察与护理
本组瓣膜病变合并MB的患者大都伴有房颤心律，3例患者术后出现短暂性快速型房颤，最快心率142~168次/分。房颤心律心电图表现为：P波消失，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），频率为350~600次/分，V1导联较清楚；R-R间期绝对不等；QRS波一般不增宽。3例患者在出现快速型房颤时均有按医嘱使用艾司洛尔、胺碘酮及洋地黄类药物控制心率。而对于同期行换瓣手术的患者维持电解质的平衡很重要，一般维持血钾在4.0～5.0 mmol／L，低钾会影响心肌细胞的复极化，使心肌细胞的不应期延长，导致心律紊乱，可诱发房颤［4］。用药时应密切观察药物的效果及不良反应，防止不良反应的发生，如心率过慢等，严密观察病情变化并做好护理记录。对于术后清醒的患者出现心律失常时常有焦虑、恐惧等负性情绪，应多关心体贴患者，向其讲解情绪变化与疾病的关系，指导安慰患者，尽可能避免突然紧张、过度疲劳、过度兴奋、恐惧等不良刺激，树立战胜疾病的信心。
2.3肺动脉高压的监护
本组5例合并瓣膜病变患者术前已有肺动脉高压，均于手术中放置漂浮导管以用于术后监测肺动脉压情况。漂浮导管一般经颈内或锁骨下静脉穿刺,是较大的创伤性管道,穿刺口处易渗血,应注意观察如有渗血情况应及时处理。患者术毕送入重症监护室时，立即接上换能器每小时持续检测记录肺动脉压的变化。肺压高的患者带呼吸机时间比一般患者长，本组5例为28.5～89.5 h,带机期间密切注意呼吸道管理,按需吸痰，吸痰前后予以纯氧吸入，最好给予镇静治疗，以免引起肺压突然升高诱发肺动脉高压危象发生。在带机期可应用一氧化氮吸入治疗，一氧化氮（NO）作为一种外源性血管扩张剂，用于治疗肺动脉高压已得到广泛的重视，具有显效快、非创造伤性、高选择性的特点。本组5例合并肺动脉高压的患者术后均无肺动脉高压危象发生。
2.4应用主动脉内球囊反搏（IABP）的护理
IABP是目前临床应用较广泛、有较的机械辅助循环装置，它可以降低心脏的后负荷，增加主动脉舒张压，降低心肌耗氧，提高冠脉血流，改善心功能，使冠状动脉旁路移植术后闭塞的发生率下降［5］。本组4例同期行冠状动脉旁路移植术的患者应用IABP治疗，治疗时间为28.5～95.5 h。其中1例为手术前已放置IABP，其余3例为术中放置。患者术毕回监护室时，要妥善固定好IABP管道，防止脱出及打折，以肝素盐水持续冲管，以免管道堵塞，观察其反搏波形情况。及时处理各种报警因素，观察其穿刺口是否有较多的渗血情况，穿刺侧肢体血运情况，Q12 h床旁测活化凝血时间（Act），每小时记录反搏压。IABP治疗期间床头不可摇高于30°,以免造成折管影响其正常运作，要向清醒的患者做好解释工作。撤除IABP后，以砂袋加压压迫穿刺口6 h，注意观察有无出血以及下肢血运情况。本组4例患者在应用IABP治疗期间均无并发症发生，撤机后顺利转出监护室。
2.5使用BIPAP无创通气的护理
心脏手术由于后由于多种原因可导致其心脏收缩能力降低，心排量减少，而且由于肺静脉回流障碍导致肺静脉压升高，肺细血管压也增高，从而出现肺渗出、肺水肿，导致患者氧交换异常，出现低氧血症［6］。本组1例患者在撤呼吸机辅助拔除气管插管后56 h后出现了低氧血症。患者出现大汗、心率加快、烦躁等表现，经皮血氧饱和度下降至88%~90%，给予面罩加双鼻管高流量吸氧后无好转，立即使用BIPAP呼吸机（无创辅助）辅助呼吸。治疗期间可取半卧位、坐位、平卧位，但均要使头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，保证气道通畅。选择大小适中的鼻面罩，松紧度适中，四头带或固定带的松紧以不漏气为宜，过松造成漏气，过紧影响面部血液循环导致皮肤缺血。使用无菌注射用水湿化，温度32~35 ℃，与呼吸机湿化器连接起到加温湿化的效果，使气体湿化后再进入气道，以免呼吸道过于干燥，形成痰痂堵塞。经28.5 h的治疗，患者经皮血氧饱和度能稳定在98%，脱机后予患者面罩加双鼻管高流量氧气吸入，未再出现低氧血症。
3结果
本组32例患者手术过程顺利，术后未出现严重并发症，均痊愈出院。
4讨论
MB在过去很长时间都被认为是良性的，然而随着冠脉造影和血管内超声等检查手段广泛应用，MB和心肌缺血、冠脉粥样硬化等多种心血管事件的关系逐渐被认识，现在越来越多的MB患者被诊出和治疗［7］。对于此类患者在术后监护上还是应该引起重视。本组所有患者经过我们在重症监护室期间的密切观察与护理，均无严重并发症发生。
参考文献
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