谢燕兰 周煜锋 詹树锋 陈丽纯
【摘要】目的 实施工作流程中的质量监控，确保病案管理质量。方法 根据《广东病历书写与管理规范》以及《住院病历质量评定标准》要求，在病案工作流程中加强质控。结果 病案管理质量不断提高，确保病案作为信息提供与利用的功能。结论实施工作流程中的质量监控，促进病案质量的提高。
【关键词】病历 工作流程 质量控制
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.056
病案管理是医院科学管理的重要组成部分，是医院内重要的信息管理［1］。因此，如何规范医疗病案，提高病案管理水平，是各级医疗机构必需引起高度重视的课题［2］。病案管理应扎扎实实从基础抓起，加强工作流程的建设。住院病历在病人出院后经由临床医护人员处理完成，病案管理科工作人员进行回收、编码、录入、整理、装订、抽检质控、上架等工作流程，从而使调阅、复印、借出等利用功能的实现。病历经整理加工后形成病案［3］。现阶段病案管理是电子病案与纸质病案共存阶段，病案的流程管理中有一定的特殊性［4］。病案业务管理的工作流程中，其实每个环节都在对病案终末质量进行严格控制，而不只是执行简单工序。我院病案管统计科根据《广东省病历书写与管理规范》以及《住院病历质量评定标准》的要求，认真落实工作流程终末质量控制，不断总结经验，改进工作和管理方法，提高病案管理质量。
1病历回收与质控
1.1负责回收
病历回收由科室病历回收组负责。每周一至周五的每天下午，回收组的人员亲自到临床科室签收。临床科室主管医师在病人出院后24小时内按要求整理后交由质控医师审查评分，各级医师完整签名，由病区护士长把病历收集好，在病历签收本上做好登记，包括填写日期、所要缴交的病历的住院号、姓名等。回收组工作人员核对无误后予签收。
1.2首页签名质控
针对回收的每一份病历，必须查看体现三级医师负责制的三级医师是否完成签名，有遗漏一律不签收。这样，可以确定回收到病案管理科病历是已经经过病历内容等环节质控的。对于首页填写不齐全，医师签名不完整或病案终末质量抽查情况登记表评分总分未达90分以上的病历，不予回收。
1.3病案回收率质控
利用病案计算机管理系统进行病案回收统计，病案收回之后首先进行登记，核对登记的目的主要在于记录每份病案的归档时间、各科收回病案的数量、核对。对出院后未及时缴交的病历的科室进行催交，既保证病历的72 h回收率达100%，更防止了病历丢失。对于有特殊情况，如需病历讨论、纠纷、病人欠费等的病历，也应先回收归档，后办借出手续。
1.4病历消毒
病案作为一种特殊的医疗文书档案汇集了来自临床各种不同途径的资料，不免黏附了各种不同的细菌，必须对病案实施适当的消毒和处理［5］。回收组人员对收回的病历放进消毒柜消毒。同时负责每天对已上架的库存病案进行定期紫外线有效消毒，保持病案库整洁，防止污染，每天用电子消毒器消毒一次，每次30 min。定期进行细菌检测并记录。
2编码、录入和质控
2.1编码员的资格
病历首页医疗信息资料在病案系统规范、正确地录入对从事病案管理工作人员具备的素质和专业技能的要求越来越高，特别对ICD-10编码员编目工作的准确率要求更高［6］。我院病案统计科要求编码及录入由具有医学基础知识背景，资深工作人员负责，编码员持证上岗。
2.2负责疾病及手术操作分类编码及首页录入
编码员及录入组人员负责将前一天回收消毒后的病历进行编码及首页录入。病案首页录入要准确、及时、完整，确保首页录入正确、准确、完整。
2.3疾病分类编码质控
疾病和手术分类按照国家现行的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）（第二版）》和《手术和操作（ICD-9-CM-3）（2011版）》作为分类依据，按国标库中的编码要求进行编码。编码员深入病案内容，准确编码，遇到问题，难以判断时，与临床医师沟通，或者在科室提出讨论；咨询资深疾病编码专家，力求编码准确无误。定期对编码质量进行自查，发现错误及时更改。每个月对当月的所有编码作一个全面的核查，在核查中发现有错误编码，及时更正，并做好登记。
2.4病历首页录入质控
资料录入完整、正确。保证纸质病案的首页信息与计算机病案系统首页信息完全一致，在首页录入过程中仔细核对首页中各项信息是否与入院记录、病程记录、出院记录一致，以及检查化验、病理结果等，发现填写缺陷和漏项，予记录。及时反馈给临床，以免再犯。例如，病理诊断及损伤、中毒的外部原因，是临床医师最容易漏填项目，要反复强调。如发现有疾病与手术遗漏编码的，应退回编码员完成编码后再录入。如果病人住院次数有误，应通知信息科予以更正。若有病案首页打印错误、选项漏填或填错，应与临床医生沟通，并要求其更正。在每天工作完成后，应进行自检，如发现错误及时更改。在完成全月所有病案首页录入后，要做一个全面的检查，确保达到质量要求。
3病历整理和质控
3.1负责病历整理。
对已编码和录入后的每一份病历进行整理。工作量大，遇到问题多，但需要更细致。要求爱岗敬业、工作认真细致、责任心强、具有医学临床基础人员负责。
3.2住院号和名字准确。对病历每一页的眉栏的住院号及姓名进行核对，避免其他病人的资料混在一起，特别是检查单。避免两份病历首页张冠李戴，甚至部分内容例如护理资料部分是他人。
3.3病历的完整性质控。
查看是否缺页。缺页的情况有术前总结、医嘱单、体温单、或者某些特殊情况记录。及时通知有关人员补回。
3.4签名质控。
各种记录是否有各级医师签名，入院记录是否有最后诊断，病案终末质量抽查情况登记表是否有评分等。
3.5排序。
按出院病案排列顺序要求排序。确保正确率＞98%。
3.6负责整理的病历工作人员在报表相应病人姓名前签名。
4装订与质控
4.1封面填写与装订：新建病案填写封面，醒目地标上病人的住院号、姓名、住院日期及住院科室，再次入院病人病案与取出该号码旧病案按顺序合订成本。合订前认真检查病历的住院号及姓名是否同一人。
4.2校对：
这是归档前的最后把关。核对每一份病历封面与内容是否一致，详细核对住院号、姓名、身份证或出生日期、住院时间、住院科室、住院次数，以及是否有非本病人的资料混放在一起。这一流程可以避免因封面错号、整理未发现、混错装订的病历而导致病历丢失漏洞。
4.3负责装订的病历工作人员在报表相应病人姓名后签名。
5抽检与质控
5.1病案专职质控：
对当月出院30%的病历进行终末质控，进行病历缺陷计算机登记统计， 汇总分析，报表，上报医务科备案。把终末病案监控的结果反馈在内网或有针对性地对临床科室进行病历缺陷展示纠正临床医师书写不规范问题。严防丙级病案归档。
5.2根据《广东省病历书写与管理规范》及医院的有关要求，指导各科室的病历书写工作。完成全院医师病历书写及新来院医师的岗前培训工作。
5.3病案工作质量监控。对回收、编码、录入、整理、装订、抽检质控、上架调阅、复印、借出等工作进行抽查，对病案工作人员严格要求，保证工作质量。
5.4医务部定期组织质控专家抽取进行质控，并根据抽查质控结果进行考核奖惩。
6上架与质控
6.1上架。
根据病案号顺序整齐排列放置。每一个架清楚标示，易于提供利用。
6.2上架校对以及上架后再校对。确定放置的位置绝对正确。到了这一步病案科的工作流程也就完成。之后便是调阅、复印、借出等等病案功能的利用。
6.3负责上架的病历工作人员在报表相应病人资料后签名。
7讨论
本院为大型综合三级甲等医院，新进院的医生、进修医师、研究生，素质参差不齐，造成回收的病历不理想，给病案的工作流程与终末质控工作造成很大的压力。通过工作流程的关键环节控制，要求病案管理人员发现存在问题，进行登记，掌握的沟通技巧，采取人性化的态度与临床一线双向沟通交流［7］，不断信息反馈总结；定期将缺陷病历放在内网或有针对性地对临床科室进行缺陷病历展示和病历书写培训，以及对缺陷病历进行计算机登记统计， 汇总分析，报表，上报医务部备案。
运用PDCA循环［8］，不断、持续地进行持续质量改进， 及时纠正临床医师在病历书写中一些常犯、易犯的错误，纠正病历存在问题。也通过病案管理科严格管理措施，严谨科学的工作流程，使病案管理人员逐渐养成了良好的工作习惯，提升了病案管理工作内涵，增加了病案管理人员的工作兴趣和责任心，也大大提高了业务水平。事实证明，通过病案管理流程进行病历质量控制，促进病历质量持续改进与提高。
参考文献
［1］苏日娜，崔鸿江.病案管理的现状与改进措施［J］.现代医院，2013，13（2）：137-138.
［2］李廷珊，陈振兆，丁惠.病案管理信息化建设的重要性与措施［J］.现代医院，2013，13（3）：135-136.
［3］滑高社.谈怎样做好病案的社会利用工作［J］.现代保健：医学创新研究，2006，3（5）：30-31.
［4］孙冬梅.病案流程管理研究［J］.医学信息，2011，24（12）：119.
［5］钱峰.必须加强病历档案消毒工作［J］.云南档案，2010（10）：55.
［6］楼伟民.浅谈ICD-10编码员持证上岗的培训教育［J］.中国病案，2005，6（11）：43.
［7］梁喜.新形势下病案室如何与临床沟通［J］.中国医药科学，2013，3（24）：170-171.
［8］王志明，王妍，金文，等.PDCA循环理论在肿瘤内科病案质量持续改进中的应用［J］.中国当代医药，2013，20（28）：153-155.