黄永军 邹小艳 刘晓春 胥广 黄东 吴伟 炽林浩 黄国英
【摘要】目的 探讨拇、手指再造术后血管危象发生的原因、治疗方法及预防对策。方法
本组资料中18例患者，单纯动脉危象者9例经手术探查后全部成活；发生静脉危象者7例，其中4例给予拆除部分缝线解除危象，3例经手术探查，重新吻接血管后好转；动、静脉危象者2例通过血管探查取栓桥接血管，并给予小切口放血治疗后解除危象，其中1例血管反复痉挛，经手术探查2次后再造指体伤区出现部分坏死，给予换药后成活。结果
18例血管危象患者经对症处理及积极手术探查后血管危象均顺利纠正，再造指体全部成活，成活率为100%。其中1例伤区组织部分坏死，积极换药后痊愈，随访6月~6年，平均随访1?5年，再造指体外形、功能恢复良好，感觉恢复满意。结论术前精细的显微外科操作，术后加强观察，及时处理，坚决早期手术探查是处理拇、手指再造术后血管危象的有效措施，这有利于提高拇、手指再造成活率。
【关键词】血管危象再造移植探查显微外科
基金项目：
广东省自然科学基金（编号：S2013010012215）
黄永军刘晓春胥广 黄东 吴伟炽林浩黄国英：广东省第二人民医院广东广州510317
邹小艳：中山大学附属第一医院广东广州510080
通迅作者：吴伟炽
【Abstract】ObjectiveTo analyze the reason， treatment and preventive measures of thumb and finger reconstruction after the occurrence of vascular crisis. Methods
In 18 patients， nine simple arterial crisis cases all survived after surgical exploration. venous crisis occurred in seven cases， of which four cases were given suture removal of part of the lifting of crisis. And three cases improved vascular re-anastomosis by surgical exploration. Two cases were crisis embolectomy bridged by vascular exploration vessels， and small incision bleeding was given to lift crisis after treatment， including one recurrent vascular spasm case. Second surgical exploration recycling led to necrosis after dressing survival. Results
18 patients with symptomatic treatment of vascular crisis and post-crisis positive surgical exploration vessels were successfully corrected. Recycling body all survived， and the survival rate was 100%. After positive dressing one tissue necrosis area healed， followed up from 6 months to 6 years， with an average follow-up of 1.5 years. Body shape reconstruction and functional recovery is good and satisfactory sensory recovery. ConclusionFine microsurgical operations before surgery， strengthening observation， timely treatment， and early surgical exploration firm are effective measures in handling the thumb and fingers after vascular crisis reconstruction， which could improve the survival rate of thumb and finger reconstruction.
【Key words】 Vascular crisis，Reconstruction，Transplantion，Exploration，Microsurgery
【Author′s address】Guangdong Second Provincial People’s Hospital， Guangzhou， Guangdong， 510317，P. R. China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.002
随着现代手工业及交通运输业的快速发展及人民生活水平提高，手外伤的病例逐渐增加，而临床工作中，对于手部毁损伤的患者，失去手指意味着劳动力的部分丧失，未来生活、交际的诸多不便，人生将变得不再阳光。因此，拇手指缺损后患者再造的意愿越来越多，而随着临床中拇手指再造手术的增多，其问题也接踵而来［1-2］。我科自2008年5月~2014年8月，急诊再造手指100余例，现就再造术后出现血管危象的情况进一步分析，并总结出其对症措施，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我科2008年5月~2014年8月行急诊再造术后发生血管危象18例18指，其中男11例，女7例；年龄18~48岁，平均28?0岁；其中再造拇指者8例，再造示、中指者10例；发生血管危象的时间于术后1~72 h不等，平均约42 h，术后24 h以内者4例，术后24～48 h内发生者9例，超过48 h发生者5例；发生动脉危象者9例，发生静脉危象者7例，同时发生动、静脉危象者2例。
1.2方法
术中按显微外科常规进行操作。术后加强观察，根据再造指体指腹张力、颜色、皮肤温度及末梢血运变化情况，及时处理。对于单纯动脉危象者，可局部注射罂粟碱缓解痉挛，同时加强局部保温，安慰患者，消除其紧张情绪［3-4］。如在0?5~1 h内未见明显改善，则须积极进行手术探查，在显微镜下再次找出吻接动脉，取出血栓并用肝素钠盐水充分冲洗至血管腔中水为清亮者，再次进行吻接血管，如张力较大则进行血管桥接，保证供血动脉无压迫。如为静脉危象者，可给予伤口换药，根据再造指体皮肤张力给予适当拆除伤区部分缝线，同时注意是否有石膏托及敷料压迫，避免血管吻接区肝素钠盐水或血液浸泡，保持干燥，如在2 h内再造指体血运未见明显改善，可积极进行手术探查，解除血管危象因素，必要时重新吻合血管，加强指端小切口放血治疗。术后常规“三抗”等对症综合治疗。本组资料中18例患者，单纯动脉危象者9例经手术探查后全部成活，发生静脉危象者7例，其中4例给予拆除部分缝线后好转，3例经手术探查，重新吻接血管后好转。动、静脉危象者2例通过血管探查取栓桥接血管，并给予小切口放血后解除危象。
2结果
18例血管危象患者经对症处理及积极手术探查后血管危象均顺利纠正，再造指体全部成活，成活率为100%。其中1例伤区组织部分坏死，积极换药后痊愈，随访6月~6年，平均随访1?5年，再造指体外形、功能恢复良好，感觉恢复满意。
3讨论
3.1血管危象发生原因及表现
血管危象是显微外科手术术后较为严重的一种并发症，发生突然，发展迅速，后果凶险。血管危象分为动脉危象和静脉危象。动脉危象又分为动脉痉挛和动脉栓塞。因静脉血管平滑肌少，很少会发生血管痉挛，故静脉危象多指静脉栓塞。动脉痉挛和动脉栓塞两者在临床表现及理论上虽有许多差别，但在实践中常难以判断。临床中常用的鉴别方法如下：①动脉痉挛。发生原因：疼痛，血容量不足及低温。好发时间：术时或术后48 h后。临床表现：毛细血管返流始终存在。②动脉栓塞。发生原因：管壁病变，吻合技术差，血流动力学紊乱。好发时间：术时或术后48 h内。临床表现：毛细血管返流最终消失。
3.2术中、术后注意事项及预防对策
3.2.1术中注意事项①术中遵从显微外科无创操作原则，避免对吻合血管的牵拉，过度牵拉可造成血管内膜的损伤。②对于离体足趾移植前血管内可用肝素钠生理盐水灌注，保持一定张力，此方法可使血管平滑肌得到扩张， 减少发生痉挛的机会，而且有利于观察血管分支是否漏血，及时结扎止血，避免术后渗血。③血管吻合口应选择远离创伤平面大于2~3 c m以上，尽量靠近再造指体近侧。④吻合血管尽量置于正常组织内，避免暴露于皮下，张力适中，可选择“Z” 形，“ V ”形或“S”形关闭创口，避免环形卡压。⑤遵从先吻合静脉，再吻合动脉原则，动静脉比例最好大于1∶2以上，术中吻合血管完毕再造指体通血后的5～10 min内，为血管发生痉挛的高发时间，为预防血管痉挛，可在指体通血前5 min静脉内推注盐酸罂粟碱30 mg，可起到预防血管痉挛的作用。
3.2.2术后处理措施术后常规的抗感染、止痉、抗凝治疗及止痛、保暖、严格卧床、保持情绪稳定、禁止吸烟，可减少血管危象的发生［5］。再造术后组织移植需常规观察血液循环，发现问题及时处理。一旦出现动脉血管危象，应积极处理，可采用局部生理盐水热敷和局部滴用罂粟碱30 mg，肌肉注射罂粟碱30～60 mg。经肌肉注射罂粟碱、局部加温等处理后，上述症状仍未缓解或证实吻合口栓塞，应再次手术探查。如出现动脉痉挛，则应用抗凝解痉药物后有效，手术探查发现血管吻合口变细，禁忌重新缝接，坚持保守治疗。对于顽固性动脉痉挛，可切除痉挛段动脉，应用静脉移植恢复血供。如出现动脉栓塞，则抗凝解痉药物无效，手术探查见血管吻合口有栓塞，应切除吻合口，切断血管，清除血栓，吻合前用肝素生理盐水反复冲洗管腔至管腔内光亮、干净，重新吻合，争取缺血6 h内重建新血供。若吻合口及近端血管通畅，则应切开皮下隧道，探查是否有血管蒂扭转、压迫，甚至损伤。若为扭转，应切断吻合口，理顺血管后重新缝合。对于再造指术后动脉痉挛超过60 min以上，或在探查术中反复作血管吻合无效及血管有张力的情况下，应切除损伤段动脉，采用浅静脉移植桥接动脉。顾玉东等［6］认为，在手术后48 h内出现的顽固性动脉痉挛及栓塞，是由于吻合不良等多种原因引起，应立即行血管探查。一旦出现静脉危象，应抬高患肢，及时更换包扎伤口的敷料，如指体肿胀明显，适当拆除伤口部分缝线。如仍无好转，可采取以下方法：①小切口局部肝素化放血治疗。一旦出现静脉危象，立即用刀片在指侧方切口，放出淤血，张力减低后停止。并用肝素盐水（100 ml生理盐水加一支肝素）棉球堵住小切口，出血即行停止或仅有少量渗血。再次放血时只须将棉球取掉，小切口即自行渗血，如此反复进行。②中剂量肝素生理盐水治疗。采用生理盐水500 ml+肝素钠100 mg（12 500单位）静脉滴注，24 h维持（即肝素100 mg/d）。肝素是常用的强力抗凝药物，主要作用于抗凝血酶III和血小板，新近证明其有间接促进内皮细胞增殖，缓解血管痉挛作用。③血管探查。血管探查有一定的时间限制，静脉危象发生后至探查时间间隔过长，则血栓形成太大，因而早期探查术效果优于晚期。故术中、术后加强观察，积极探查必须重视［7］。
总之，精细的显微外科操作和术前设计的不断完善，术后加强观察，早预防，早发现，早处理，坚决早期手术探查是处理拇、手指再造术后血管危象的有效措施，这有利于提高拇、手指再造成活率。
参考文献
［1］劳克诚，张成进，李忠，等．第二、三趾联合局部转移皮瓣整形第二趾再造拇手指［J］．中华手外科杂志，2008，24（2）：93-95．
［2］巨积辉，李雷，金光哲，等．足第二趾再造手指的重塑整形［J］.中华显微外科杂志，2008，31（3）：181-183.
［3］王培吉，董启榕，易男. 断指再植术发生血管危象的原因分析及防治措施［J］. 中华显微外科杂志，2010，33（1）：19-22.
［4］滕国栋，胡晓莺，袁光海，等. 精神因素对拇手指再造术的影响［J］.中华手外科杂志，2007，23（3）：159-161.
［5］张振伟，廖坚文，张日华，等.应用阿司匹林预防及治疗再植断指血管危象的临床研究［J］.现代医院，2001，1（2）：12-13.
［6］顾玉东，吴敏明，郑忆柳，等.足趾移植术中血管的变异及其处理［J］.解剖学通报，1982，5（4）：29-31.
［7］何旭，侯书健，赵靖，等.断指再植术后血管危象的多因素分析［J］.中华手外科杂志，2007，23（1）：38-40.