摘要：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病，这种气流受限不完全可逆，且呈进行性发展，其发生与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。在肺部疾病患者的康复治疗中越来越多的研究表明，COPD患者均受益于肺康复治疗。近年来，COPD稳定期的肺康复效果已得到广泛认同并实施，COPD急性加重期能否进行肺康复训练，并且如何进行，许多国内外专家也对此进行了研究。
关键词：慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 肺康复训练
肺康复与慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期
肺康复是对慢性呼吸道疾病患者的多学科、综合性全面干预。这些患者中，往往有相关症状表现。大量研究表明，COPD患者因炎症因子的存在，极易出现骨骼肌萎缩的现象，若患者发病期间出现肺过度充气现象，则自身膈肌、胸廓会受到不同程度影响，进而导致患者呼吸肌发生功能障碍的概率增大。而患者若出现呼吸肌功能减弱症状，表明其自身肌肉耐力、肌力出现显著性下降，导致患病期间发生无法排痰、呼吸困难等情况。肺康复训练计划实施是为了通过稳定或扭转系统性疾病的临床表现，从而达到减轻症状、优化功能状态、减少卫生保健费用支出的目的。通过开展有效的肺康复呼吸训练，患者自身的气道阻力可以通过外周阻力的增加而增加，避免患者因气道过早陷闭而出现呼吸困难的症状，促进气体交换，有利于患者呼气时气体的排出，改善患者换气功能。对于任何呼吸系统疾病的患者来说，只要存在持续症状、功能减低或是因疾病导致生活质量降低都应该考虑肺康复治疗。而COPD患者是实施肺康复治疗的最主要人群[1-2]。多年来更新的COPD全球倡议(COLD)对肺康复的一系列好处均进行了报道。2018年我国新发布的COPD流行病学调查结果显示，COPD的患病率占40岁以上人群的13.7%[3]。由于COPD患病率高且为慢性疾病，患者频繁因急性加重而住院，并需要长期治疗，同时患者的肺功能进行性减退，严重影响劳动力和生活质量，造成巨大的社会和经济负担。GOLD更加明确的提出将肺康复作为COPD的一线非药物治疗方法。什么时候开始进行肺康复治疗，对于进行肺康复的时机取决于每位患者的临床状况，简单来说，肺康复治疗不是患者发生严重呼吸功能障碍才需进行的“安慰”治疗，而是所有慢性呼吸道疾病患者在临床治疗中改善生理及心理障碍的重要环节[4]。
针对肺康复训练的开展，具体训练内容包括：(1)缩唇-腹式呼吸：即训练期间让患者保持卧位、坐位等舒适体位，手掌分别放置于腹部、胸部位置，并多次用口进行快速呼气，吸气时用鼻且嘴保持紧闭的状态，待患者感觉气吸满时以屏气状态维持2～3s，最后利用嘴部呼气。告知患者在呼吸时需要保持腹肌收缩，并将双手放置于腹部、肋下位置起到按压的作用，口部呈现出吹口哨的状态进行缓慢呼气，保持匀速、缓慢的态势呼气。需要注意的是，呼气训练期间患者嘴部缩唇的大小要固定不变，患者可依据自身情况合理调整。训练过程中始终保持深吸缓呼的状态，每日控制训练频次3次，每次训练时间控制在20min左右。(2)呼吸操练习：针对呼吸操练习的开展，需要患者在进行缩唇呼气训练的同时，结合肢体动作的运用以提升训练效果。具体训练方法为患者需保持嘴呼气、鼻吸气，控制呼吸操的练习频次保持在1次/d，每次练习时间则需控制在20～30min。本研究所采用的呼吸操共分为8个小节，其中前4分别为平静呼吸训练、上举运动训练、扩胸运动训练、转体运动训练，后4节分别为击拳运动训练、抬腿运动训练、腹式呼吸运动训、平静呼吸训练，训练期间患者需要以8个节拍为训练频次进行每小节的训练。针对训练量的控制，需视患者实际耐受能力等情况进行合理调整。此外，患者训练期间需要配备接受过专业训练的医护人员，同时定期进行健康宣教，帮助患者正确掌握呼吸操的训练要点，加强患者对长期开展呼吸训练重要性的认知。(3)注意事项：患者在开展肺康复训练过程中需要注意对运动强度的合理控制，学会在运动时合理控制心率，如果心率超出肺康复训练的标准要求，需立即停止训练并进行充分休息。同时，肺康复训练计划的制定须因人而异，且在运动前必须做好训练准备。此外，患者训练期间医护人员需予以全面监督指导，以监督小组的形式进行患者肺康复训练的全面监控，并采用定期电话、上门随访的方式掌握患者肺康复训练的具体情况，同时为患者提供正确的肺康复训练指导。
对于COPD患者而言，FEV1/FVC<0.7,FEV1小于预测值80%时，均应该考虑进行肺康复治疗。而肺康复治疗在肺部疾病患者的临床干预上已经得到一定发展，而且对于新型冠状病毒肺炎患者也十分有效，有研究指出对于重型/危重型新型冠状病毒肺炎机械通气患者而言，及早采取必要的中西医肺康复干预措施意义重大，有助于缓解患者呼吸困难症状、缩短住院时间及改善预后[5]。多种循证医学研究显示，肺康复的干预可以有效减轻患者呼吸困难症状，改善生活质量[4]。而事实上在COPD患者中，只有不到50%的患者因气流受限确诊，通常是在临床症状明显并存在进行性加重时就医才确诊，这使得COPD的患病率被低估，由此可见多数确诊的COPD患者常处于急性加重期[6]，这些患者常需住院进行系统的治疗以控制症状，而为何不在患者住院期间尽快开展较为全面的肺康复治疗，而是等患者在出院后门诊随诊再进行。这里必须提到的是在2017年ERS/ATS对于COPD进行加重期的管理指南指出，住院期间开始肺康复治疗可增加患者运动能力，选择更为安全、有效的模式运用于COPD急性加重期患者在住院期间的治疗，是否对患者更为有益，如何对COPD急性加重期的患者进行肺康复治疗，许多国内外专家也对此进行了研究[7]。
现实中肺康复的实施难点
COPD作为常见的慢性疾病，对于患者个人而言，相比高血压和糖尿病，COPD患者的自我管理较为困难，前者可以通过实时的血糖、血压来自我管理，更快的做出调整。但对于COPD患者而言，最有说服力的检验方法就是通过肺功能检测，而相比血糖、血压的检测，肺功能检测需要的费用和患者配合度均较高。即使在住院期间，对COPD患者进行相对较为完整的肺康复治疗来说，除了临床医生及护士外，还需配备专业的康复医师，功能运动锻炼也是肺康复中除药物治疗外非常重要的一个环节，但大多数住院患者在住院期间并没有很好的实施功能运动，其中资金投入是一部分重要因素。如果患者在院期间进行了正规的运动康复指导，但是出院后以后不能保持。虽然近年来COPD的诊断治疗有了很大的进步，但仍有许多患者不能完全按照标准进行肺康复治疗，而导致实际疗效远远不够。同时调查研究还发现在慢性肺部疾病患者中，只有不到40%的患者能够完全遵从制定的治疗方案。对此，有必要为COPD患者开展健康宣教，组织患者开展关于COPD疾病病因、影响、治疗方法、康复训练等方面知识的讲解，提高患者对COPD疾病的认知，实现通过多次健康宣教来帮助患者养成良好的训练习惯，提升自我管理能力，使患者能在出院后主动按照康复训练计划开展训练，促进患者肺功能的恢复。在具体宣教讲解过程中，医院可采用家庭参与模式进行知识宣教，引导患者家属正确认知肺康复训练的必要性，做到在出院后承担监督患者定期进行康复训练的职责[8-10]。
结语
当前临床越来越认识到肺康复治疗的重要性，甚至肺康复治疗已成为COPD的标准治疗方法。同时随着COPD疾病发病率的逐年提高，如何进行正确的肺康复训练已经成为医院及社会群众的关注焦点。为达到促进患者肺功能改善，减轻家庭负担的目的，需要为患者制定合理康复训练计划，并要求患者按照计划定期进行训练。但实际上肺康复治疗推广困难，失败的原因包括缺少合格和专业的医疗监督、纳入的患者不合格、缺少个性化治疗及报销费用等问题。对此，为进一步加强肺康复训练的开展效果，需要以制定个性化康复训练计划为前提，结合健康宣教等措施加强患者自我管理能力，鼓励患者家属参与到肺康复巡检监督中，医院也需成立专业监督指导小组，通过定期视频、电话、上门随访等方式掌握患者训练情况，纠正患者错误训练习惯，引导患者主动参与到肺康复训练中，以此实现对肺康复训练作用的全面发挥。总之肺康复对于COPD的治疗具有重要意义。
参考文献
[1]Troosters T, Casaburi R,Gosselink R, et al.Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease state of the art[J].Am J Respir Crit Care Med,2005(172):19-38.
[2]Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW,et al.Pulmonary rehabilitation:joint ACCP/AACVPR evidence-based clinicalpractice guidelines[J].Chest,2007,131(5):4-42.
[3]葛均波,徐永健,王辰.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2018.
[4]Nici L,Donner C,Wouters E,et al.American Thoracic Society/European Respiratory Societystatement on pulmonary rehabilitation[J].Am J Respir Crit Care Med,2006,173:1390-1413.
[5]徐诚,成颜琦,唐凌,等.重型/危重型新型冠状病毒肺炎机械通气患者的肺康复策略[J].上海中医药杂志,2020,54(5):24-27.
[6]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-264.
[7]López-García A, Souto-Camba S, Blanco-Aparicio M,et al.Effects of a muscular training program on chronic obstructive pulmonary disease patients with moderate or severe exacerbation antecedents[J].Eur J Phys Rehabil Med,2016,52(2):169-175.
[8]李群,陈锋,王晓霞,等.肺康复训练对不同严重度稳定期慢性阻塞性肺疾病的影响[J].中国呼吸与危重监护杂志,2014(2):130-135.
[9]钱红玉,王玉珍,李毅.急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者肺康复治疗效果评价[J].天津医药,2015(10):1201-1204.
[10]吴小玲,邓治平.肺康复训练对慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期的影响[J].实用老年医学,2015,29(1):42-44.