说到保健，想必大家现在现在应该都知道在生活当中都是需要做好身体的保健工作的，毕竟各种疾病的发生，也是让人听了都会害怕的，所以对于保健医学也就愈发的重视了，下面小编就整理了关于保健医学的相关知识，来供大家参考借鉴。
第1篇：与时俱进，迎接老年保健医学的挑战
范利（解放军总医院，北京100853）
【摘要】本文首先对成功老化、现代老年保健医学服务理念进行了阐述，强调现代老年医学已由关注“病”转变到关注“人”，老年医学的目标除了防治疾病外，更加强调对老年生理、认知功能的维持和心理康复治疗，达到“成功老化”。实现现代老年医学的核心技术之一是老年综合评估。本文对老年综合评估技术、老年不合理用药、老年共病现象、常见老年疾病防治的研究进展和面临的挑战进行了深入探讨。
【关键词】老年医学；成功老化；综合评估；老年共病；心血管病
我国社会正面临人口老龄化日益加重的趋势。根据中国老龄事业发展“十二五”规划的报告，从2011年到2015年，全国60岁以上老年人将由1.78亿增加到2.21亿，平均每年增加老年人860万；老年人口的比重将由13.3%增加到16.0%。与此同时是家庭小型化、空巢化趋势的逐年增长，这将势必使社会医疗、养老保障的需求迅猛增加。因此，发展现代老年医学在中国势在必行。然而，目前我国大多地区的老年保健医学体系仍停留在以单纯疾病诊治为主的传统专科模式，缺乏现代老年医学知识理念。老年科医务人员缺乏系统规范的老年多学科系统训练。因此，推广现代老年医学理念、更新老年保健医学知识是应对人口老龄化严峻挑战的当务之急。
1转变老年保健医学服务理念和模式
老年保健医学的服务理念由老年健康的定义和老年疾病的特点所决定。1996年，中华医学会老年医学分会发布了我国健康老年人的标准，包括骨关节活动基本正常，无神经系统疾病，无高血压、冠心病及其他器质性心脏病，无慢性肺部功能不全，无肝肾疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤，还要有一定的视听能力、学习能力、记忆能力，情绪稳定，能恰当对待家庭和社会人际关系及具有社交能力。近年来，国内、外学者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，随年龄增长不可避免而发生的生理、社会和认知功能下降的状态。成功老化是指生理功能、认知功能正常，无抑郁，具有良好社会支持的状态。能够获得成功老化的老年人，就可以积极享受生活，维持身体功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定没有疾病；对于患有老年疾病也可通过多方面的干预帮助其达到成功老化。近年来，老年医学领域的研究更加强调评估老年健康的标准应侧重于功能而不是疾病。
老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特点。老年人常同时患有多器官疾病，合并多种并发症，疾病表现不典型[3]。在治疗方案的选择方面，目前针对许多疾病指南的研究证据大多来源于成年人的研究结果，缺少针对老年人生理特点的疾病诊断标准和治疗方案。老年人患有的常见慢性疾病大多难以彻底治愈，致残率较高，导致老年人生活自理能力下降，影响老年人的生活质量。
因此，当代老年医学的理念是全面关注老年人的健康，维持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的机体不适，提高生活质量。老年保健医学的服务模式也应随之转变。服务目标除了传统的防治疾病外，更应强调维持老年生理、认知功能和心理康复治疗，给予老年人更多的社会支持和康复照料，促进老年独立自主地生活。在处理老年疾病问题时需要多学科团队综合评估病情，明确患者每次就诊需要解决的主要问题，根据预期存活寿命和保证老年生活质量确定综合、个体化的治疗方案。老年保健医学的服务对象应由传统的“患者”扩展到所有老年人。老年保健医学服务的内容不应局限于“治病”，还应该给老年人提供健康教育、体检和健康咨询。老年医学服务、管理机构应与社区卫生机构联合，建立基于计算机技术的社区老年健康服务管理体系；开展多学科合作服务模式和全科医生培训；应根据老年的不同年龄段制定具有不同侧重点（帮助老人成功老化、防治慢病、给予老年人临终关怀）的管理策略，建立动态的、终生的医学管理模式。
2重视老年综合评估
老年健康的现代概念和老年疾病的特点决定了老年综合评估是老年医学的核心技术和核心内容[4]。它通过由老年科医生为主导，组织药剂师、营养师、心理科医生、康复科医生、护理人员等多学科团队对老年人在医学、功能、心理和社会等方面存在的问题和需求进行评估，达到制定有针对性的干预策略、判断疗效和预后、合理安排医疗和长期护理服务的目的。老年综合评估的内容涵盖医学问题、躯体功能（包括日常生活能力评估、跌倒评估）、认知情绪问题（包括痴呆、谵妄、抑郁和焦虑）、社会支持、环境因素、信仰医疗意愿等多维度。医学问题里又包括老年合并多种疾病的诊断和管理、多重用药问题、老年综合征（跌倒、痴呆、抑郁、睡眠障碍、疼痛、营养不良、尿失禁）的评估。通过开展老年综合评估，对于医疗机构可以减少对医院资源的占用，提高成本效益比；明确患有多种疾病的老年人需要解决的主要问题，及时转诊、出院。对于医护人员能够避免漏诊、误诊，改善治疗效果，提高护理质量；对于老年人，尤其是老年患者可以提高生活质量，延长老年人家中居住时间，降低慢性病导致的死亡率，减少残疾、促进康复，减少医疗费用[5，6]。目前，国外对于社区的老年人和住院的肿瘤患者、心血管疾病患者、消化系统疾病患者等已开展了大量有关老年综合评估的研究报道。有研究表明开展老年综合评估可以降低近期老年人死亡率，延长家中居住时间[7]。
改善躯体和认知功能。澳大利亚的研究开展了边远地区在线老年综合评估系统的使用[8]。我国已有关于社区开展老年综合评估的研究报道，以医院为基础的老年综合评估研究刚刚起步。目前我国尚未见到有关在线、远程老年综合评估的报道。未来还需要开展针对我国医疗背景和文化背景下老年综合评估量表的研究，评价特异性量表是否较普适性量表作用更佳。应扩大老年综合评估的应用范围，对住院患者、门诊患者和社区老年人开展不同侧重点的老年综合评估。采用随机对照试验比较不同量表的有效性及其作用，建立基于计算机技术的远程评估系统和随访、干预、管理体系也将是老年综合评估研究的发展方向。
3重视老年共病问题
老年共病是指老年患者中同时患有≥2种慢性疾病的现象，不同研究表明老年共病在老年人中的发生率达55%～98%[9]。最常见的合并疾病是高血压合并糖尿病和高血压合并脑卒中。一项亚洲研究报道[10]，老年人中的四种最常见的合并疾病类型是（1）心血管病+代谢综合征；（2）关节+肺+眼部疾病；（3）精神+神经系统疾病；（4）消化系统+肿瘤。高龄、女性、社会地位低者共生疾病发病率增高。目前，老年共病的危险因素不明，遗传背景、生物学因素（血压、血脂、心理因素）、生活方式、环境因素（空气污染、社会环境）可能都参与了老年共病的发生。老年共病的不良后果是导致机体机能和生活质量下降，医疗费用增加。因此，老年共病现象是老年保健医学研究面临的主要挑战之一。
目前关于老年共病如何发生、发展，在同一个体发生的显著不相关的共生疾病的机制是什么，在这一事件链发生之前早期识别手段，以及减少或阻止多种共生疾病的有效措施有哪些，还都没有定论。因此，老年共病问题研究的未来方向是探讨多种共生疾病的危险因素和病理机制，探讨生命阶段、人格、焦虑与共病发生和进展的关系，研究老年共病的早期诊断技术、疾病预防策略、新型护理模式。在老年保健医学管理层面，探讨针对共生疾病的健康护理模式和保健医疗机构，建立以老年科医师为主、多学科专业科室、专家协作的老年整体医学模式、和将医疗部门+社会服务机构整合的持续医学模式将有助于减少老年共病对社会、老年个体带来的不良影响。
4重视老年多重用药问题
随着年龄的增长，老年多重用药问题变得更为突出和复杂。因为老年人的药物使用适应证和药物剂量均可能与成年人的标准不同；且老年人常罹患多种慢性疾病，因此，老年人的用药管理策略应结合老年保健机构、内科医师、药师、护理人员多方意见，满足老年人的个性化需求[11]。一项研究显示[12]，根据Beers标准，老年不合理用药的比例在23.3%，女性、过多给药、反复就诊与不合理用药显著相关。
还有研究发现，面对临床医师、药师和其他人员或宣传途径推荐的药物，多数老年人更加信任从内科医师与药师处获得的药品有效性及其药物价格的信息；因此，临床医师和药师的合理呼吁有助于改善价格因素所致的药物依从性差的现象[13]。
5掌握常见老年疾病防治面临的新挑战
基于目前我国的社会经济条件和医疗条件，防治老年常见疾病仍是老年医学工作者的主要任务，因此，掌握常见老年疾病的研究进展和热点对于提高老年保健医学水平、延长老年患者的平均寿命具有重要意义。
高血压是老年人中最常见的慢性疾病。根据美国2011年最新统计数据[14]，60岁以上的高血压人群的治疗率78.4%，控制率仅48.0%。中国高血压患者合并脑卒中的发生率远远高于西方人，心血管死亡率及总死亡率高于同龄正常人，常伴发动脉粥样硬化、痴呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和肾功能衰竭[15]。目前对于高血压病防治的理念是越早进行综合评估危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾病，越早干预，获益越大。高血压防治面临的挑战和机遇是（1）如何早期识别高血压，早期预防；（2）如何开展有效社区防治；（3）开发血压检测器材和动态血压实时传送技术，进行有效的血压管理，保证血压达标；（4）如何帮助老年人实现健康的生活方式；（5）开发基于计算机技术的实践——血压管理“云服务”。不但可收集海量的临床数据（心血管风险、资源消耗、生活质量改善），为临床治疗与管理大样本患者群体提供技术平台，还可为临床研究、进行长期随访奠定基础。
缺血性心脏病或脑卒中也是危害老年人健康的常见疾病。心血管病是美国的首位死亡原因（死亡80万/年），美国心血管病的医疗费用是4440亿/年[14]。在我国，每年有250万新发卒中病例和750万卒中生存患者，脑卒中超过心脏疾病，是中国老年的首位致死、致残原因。
无论在男性、女性，心血管疾病的发生均随年龄增长而增加。肥胖、高血压、高低密度脂蛋白胆固醇、高甘油三酯血症在男性发生率分别为36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的发生率分别为29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健医学研究在缺血性心脏病和脑卒中领域面临的挑战和机遇[16]是帮助老年评估、干预高血压、糖尿病、心房颤动、缺乏体育活动及吸烟等心、脑血管病的危险因素，建立卒中单元，组织卒中后随访、康复训练，开展健康宣教，积极检测和管理血压，建立适合我国国情的卒中医疗质量管理与控制体系。
我国2型糖尿病在60～70岁的患者男性和女性的发生率分别为18.1%和20.3%，在超过70岁的患者中这一比例分别达到21.8%和22.0%[17]。但2型糖尿病的早期诊断率低，不足40%。糖尿病患者合并心血管危险因素高血压、高血脂比例显著增多，但“三高”控制率低于15%，而且新型糖尿病药物尚不能有效降低糖尿病发病率。老年医学工作者在糖尿病防治领域面临的挑战是加强糖尿病的标准化管理；推动如何将指南研究进展迅速转化为社区实践；重视糖尿病筛查，开发早期筛查工具；帮助老年人进行生活方式干预，建立多学科管理模式；还有与专科研究人员配合推动新型糖尿病药物的开发。
慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepulmonarydiseases，COPD）是老年人中的常见疾病，常并发心血管疾病。2010年，全世界约300万人死于COPD，约占全球死亡总数的5%，2030年COPD将跃升为全球第3大死亡原因。我国“十一五”期间，COPD是唯一一个近年来死亡率显著升高的疾病，COPD农村居民死亡原因中居第一位。老年医学工作者在降低COPD危害面临的挑战是如何按照指南建立社区防治管理体系，明确和降低环境因素（吸烟、氡）对COPD发生、发展的影响；辅助专业人员开发COPD的家庭氧疗设备开发及帮助老年人进行肺康复训练。
总之，社会人口老龄化的迅速增长趋势对老年保健医学提出了严峻挑战。目前我国的老年保健医学体系还十分薄弱，老年全科医护人员及其培训体系比较缺乏，老年保健医学的观念与国际水平差距较大。因此，作为老年医学工作者应不断更新现代老年医学的服务理念和服务模式，推广老年综合评估，重视老年共病现象，在积极开展老年常见疾病的防治的同时重视对老年生理、认知功能的维持和心理康复治疗，从而最大限度地帮助老年人实现成功老化。
第2篇：妇幼保健医学科研管理伦理问题归因及对策探析——以四川省妇幼保健院为例
〔摘要〕由于妇幼保健机构的一些管理者及医务人员伦理意识缺乏，对受试者的权益保护、知情同意、研究性医疗的安全等意识不够到位，在生殖医学、产前诊断、新技术新项目审查、科研项目申报等工作中会产生一些伦理问题。在对其原因进行分析的基础上，提出应对建议：研究者要加强对医学科研管理与医学伦理审查重要性的认识、要注重对医院管理者和研究者科研伦理知识的培训，同时加强医院伦理委员会的建设，还应加强后期跟踪与监督并利用好教育和评估措施，以期促进妇幼保健医学科研健康发展。
〔关键词〕妇幼保健；医学科研；管理伦理；科研伦理
随着医学科技的蓬勃发展，妇幼保健机构也越来越重视和发展临床科研，因为只有针对影响妇女、儿童身体和心理健康的主要问题开展临床科学研究，才能不断提高临床医疗技术水平，促进妇幼保健医学的全面可持续发展。然而，妇幼保健机构开展临床科学研究是以特殊人群——妇女和儿童为试验对象，其伦理的、社会的问题具有特殊性。因此，为切实保障妇女儿童的健康权、生命权及其他合法权益，同时也为保证临床科研顺利进行并完成和妇幼卫生事业的发展进步，医院必须加强科研伦理管理，规范临床试验研究，保护受试者、志愿者和患者的各项权益。
1妇幼医学科研伦理审查及管理伦理中的主要问题
立于组织伦理视角，现代妇幼医院是具有自身的组织目标、结构和文化的社会事业组织，它具有不同于一般个体的功能，同时也具备了道德主体的责任。所谓组织伦理，是指蕴藏于管理的组织过程和组织结构之中的伦理道德价值。作为动态的伦理形态，它存在于管理的组织过程中，表现为一种行为伦理；作为一种静态的伦理形态，它又蕴含在组织结构中，表现为组织的伦理文化[1]。遵循《赫尔辛基宣言》原则，为落实妇幼保健机构临床科研伦理管理组织伦理责任，四川省妇幼保健院2008年成立了医学伦理委员会，下设生殖医学、产前诊断、科研管理、新技术新项目4个伦理分会，制定了相关的伦理委员会章程、操作规程及工作制度。
1.1生殖医学伦理审查及管理的主要伦理问题
随着人类辅助生殖技术的广泛应用，技术日趋成熟，在造福人类的同时也给生殖医学界和伦理学界带来了许多新的、较为复杂的专项伦理问题：如患者隐私权的保护，患者身份识别信息管理系统不完善，知情告知后仍然出现多胎妊娠与减胎的伦理冲突及冷冻胚胎处理的伦理问题等。因此，需要我们不断思考、完善和落实伦理规范。科学技术只能提供一个“能不能做到”的结果，而对于一项关乎生命的技术，还必须完成伦理上“应不应该”的思考，并制定出“准不准做”和“应如何做”的法律、伦理规范，才能实现这种技术在人类社会的普及应用。为此，生殖医学要从法律保障、规范管理、伦理监督、行业自律四个层面提出解决这些问题的措施，加强护患沟通，重视隐私权的保护；严格核对制度，保证国家政策的正确落实；加强不孕不育患者的健康宣教，规范流程管理[2]。医院生殖伦理委员会加强伦理监管在于：科室是否正确利用辅助生殖技术和国家制定相关的法律法规，如《人类辅助生殖技术管理办法》《人类精子库管理办法》及《人类辅助生殖技术规范》《人类精子库基本标准和技术规范》《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》等规定执行。通过对ART(AssistedReproductiveTechnology)的伦理审查，跟踪监督，保证生殖医学技术的可行性、社会公正性、道德伦理性及合法性，提高医务人员对技术应用的风险意识以及保护患者权利的意识。
1.2产前诊断主要的伦理审查问题
产前诊断是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断。产前诊断中的伦理问题包括：性别的选择、胎儿的生存权、什么样的畸形可以终止妊娠、检查手段的局限性、知情同意原则(提供信息、非指导性)。在我国，产前诊断是依据《中华人民共和国母婴保健法》所开展的一项技术服务。因此，必须遵循的法律法规是《母婴保健法》和《产前诊断技术管理办法》，但这两个规范都相对比较笼统。因此，为了保障安全、有效、合理地实施产前诊断技术服务，尊重和保障当事各方的权益，在产前诊断技术服务中，必须遵循相关的伦理原则。要求医院产前诊断伦理委员会按照伦理监督、权益保护的原则，依据相关法律法规规定，建立、指导、监督本单位产前诊断中的伦理问题，培训相关人员的伦理知识。同时对产前诊断技术服务实施过程中遇到的伦理问题，进行审查、咨询、论证和建议，以维护当事人的正当权益。
1.3科研项目申报主要的伦理审查问题
医学研究的伦理审查是医院科研伦理管理的重要内容之一，在每一项临床试验申报及开始前，必须征得受试者知情同意并获得伦理委员会的审查、批准，该研究方案方能实施。科研课题伦理审查有助于对课题的研究方案、知情同意、收益和风险等进行较全面地评估和把关，也提高了科研课题申报的水平。自2008年以来，四川省妇幼保健院伦理委员会采取会议审查的形式，审查科研项目135项，其中小部分课题直接通过，大多数是作必要的修正后同意，修正的原因有：知情同意书应补充修改完善、应签署保密协议、样本量太小、研究题目太大、需要向被调查者说明具体情况等；有4项未通过，未通过的原因有：研究者采用的药物对婴幼儿进行研究试验风险太大，不建议研究；研究者使用的药物在药物说明书上无适应证；儿童做药物试验，风险太大，而且涉及已经上市药品的有效性和安全性研究，是新药临床三期或四期研究的内容，因此不建议在本院做；研究者未考虑到对照组受试者的安全，有可能对其造成伤害。
1.4新技术新项目主要的伦理审查问题
新技术新项目是指医院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术。四川省妇幼保健院医学伦理委员会按照国家卫计委《医疗技术临床应用管理办法》《医疗机构手术分级管理办法》的要求对新技术新项目进行审查，内容包括：参加新技术新业务开展人员的资历、能力、人员配备及培训相关情况；开展项目所需药物、技术、仪器、设备等的安全性和有效性；开展项目的技术方案，主要研究方法；安全性、有效性的评价机制、评估指标；患者的知情同意书等。近年来四川省妇幼保健院审查的新项目、新技术，绝大多数都通过了伦理审查，只有极少数没有通过，主要原因是人员培训不到位或技术风险太大。
2妇幼保健机构临床科研伦理管理问题归因
由于现代社会组织(如医院)的庞大化和复杂化，医者个人持续保持精力集中的能力毕竟有限，犯错总是难免的。为了真正预防和减少科研差错(科学的、伦理的)的发生，归因时应部分从“个人”转向“系统”(组织)，归责时部分从“个人”转向“集体”[3]，更应强调的是，应从错误中总结、记住教训，并通过构筑预防错误发生的体系才是组织成员尤其是医院管理者重要的伦理义务。值得注意的是，组织伦理与临床伦理的关系并不是非此即彼，为了确保医学伦理在组织任何水平上的协调发展，同时考虑多个层次的伦理通常是必要的。
2.1伦理归因——部分医务人员错误的伦理意识
人体实验是生物医学科研中非常重要和必要的一种方式。以人体为对象，运用物质手段干预、控制人体生命活动，解释人体的机理、健康与疾病的关系的研究过程。它是在基础理论研究和动物实验之后、临床应用之前的一个中间环节。医学科研的伦理原则：人体实验的第一个国际准则——《纽伦堡法典》。1964年第18届世界医学大会在芬兰首都赫尔辛基召开，会议通过了《赫尔辛基宣言》，对人体实验作了比较具体的伦理规范。医学科研必须遵循如下伦理原则：医学科研必须符合医学目的；必须维护受试者利益；必须知情同意；必须科学和伦理审查。医学目的只是医学科研的首要背景和前提，不是唯一的条件。在医学科研中，受试者的健康和利益是必须首先考虑的，实验者必须做到保护受试者的生命、健康、隐私和尊严，其次才是科学和社会利益。然而，一些医务人员对医学伦理知识缺乏，有的不了解医学伦理原则，更谈不上站在伦理学的高度去设计科研课题。他们常说的一句话是：我的课题不存在伦理问题，不需要提交伦理委员会讨论。按照《赫尔辛基宣言》的原则，生命高于科学。凡是涉及人体的医学研究，无论研究的类型如何，都必须遵循人体医学研究的伦理准则进行伦理审查，并将伦理审查结论作为是否进行立项受理的首要条件。国家对涉及人的科研项目的伦理监管力度尚较欠缺，很多研究者对科研课题伦理审查还没有意识，一些研究者往往出于申报课题、发表文章等的需要，“被迫”递交伦理审查报告。
2.2组织归因
2.2.1伦理委员会评审人员组构、评审质量、力度尚不够。
四川省妇幼保健院在知情同意审查、生物医学研究审批、新技术新项目准入、医学伦理咨询、规范医疗行为、增强医务人员伦理意识，维护患者权益等方面发挥了积极作用，但还存在一些问题。具体归因：伦理委员会虽由医学伦理学、心理学、社会学、法学、医学专家及群众代表等组成，但有些人没有经过专门的伦理培训，有的非医学专家不懂医学，有的医学专家又不懂伦理学，有的成员不懂国家的相关医疗法律法规和医疗技术，提不出临床伦理问题和做出伦理判断，使伦理委员会的伦理审查有时不够严谨而流于形式。
2.2.2某些条件缺陷。
医院伦理委员会的日常管理设在科教科，没有专人负责，没有独立的场所和足够的经费，因此，很难保证伦理评审和管理工作的正常开展。
2.2.3相关培训欠缺。
针对伦理委员会和医务人员的伦理知识培训较少，也没有形成培训的常态机制。虽然医院也组织过较少伦理培训，但由于伦理知识理论性强，比较枯燥，一些人似懂非懂，知其然不知其所以然。在伦理审查中，当伦理委员会委员提出伦理问题时，有的人不理解，还认为是故意刁难。
2.2.4组织管理的欠缺。
基于对科研保密的要求，在召开伦理委员会前，没有将课题申报书等资料提前发给伦理委员会委员，导致一些委员不能快速反应，提出课题中存在的伦理问题。
2.3临床科研实施过程中缺乏监管的归因
伦理审查及监管的全程性问题，在我国一直没有引起足够的重视和采取有力的改进措施，很多医学伦理组织的审查工作往往终结于会议审查结束之后。虽然科研课题在申报阶段经过了伦理委员会审查，但在上级部门批准立项后，就缺乏过程监管。而产前诊断和生殖医学技术服务实施过程中，也缺乏过程管理，只有出现问题或验收检查时，才组织专家进行审查。
3加强医院医学伦理管理的对策
3.1强调研究者对医学伦理及科研伦理管理重要性的认识
随着医疗事业的快速发展，医疗纠纷日益成为困扰医院发展的突出问题。医患关系发生了深刻变化，患者的法律意识亦逐渐加强，导致医疗投诉不断增加，这些问题的突出表现，说明了现今的医学伦理关系已开始发生很大变化，也意味着重视医学伦理学是促进医院健康、可持续发展的必要保证。并且随着医学科学的发展，人们对医疗服务提出了更高的要求，医学伦理对规范、约束、指导、监督医学行为，保护患者(受试者)权益，调节医患关系起着越来越重要的作用。因此，研究者要自觉强化科研方案设计中的伦理意识，自觉运用伦理知识，将伦理意识、道德情感和科研行为相统一，在实践中实现他律与自律的统一。
3.2加强医学伦理学和医学科研知识培训
①对医务工作者进行伦理知识培训。医务人员平时医疗任务繁重，对伦理知识没有进行深入的了解，伦理意识缺乏，伦理关注不足，对会引发的社会问题估计不足，医院应邀请伦理学专家在全院范围开展伦理知识系列讲座，特别是对知情同意、生命伦理原则、伦理审查流程和申请要求等重点讲解，使其树立医疗和科研伦理意识。②着重培训医者在方案设计起点上注重反思和重视过往存在的伦理问题，正确处理好方案设计中涉及的伦理问题，并依据伦理规范开展相关研究活动，预测或防范可能诱发的伦理问题或伦理风险。③开阔医务工作者的视野，培养其学习伦理学的兴趣。对当前医学的进步、医药科技发展引发的一系列社会问题进行剖析和探讨，面对伦理问题带来的困惑和挑战，将如何采取良好的应对措施，切实提高研究者的应对能力。④结合实际案例给予指导学习，引导其了解自身所要面临的种种困境，对各种价值观有所了解，能正确解决来自多方面的冲突，促进医学临床科研工作良性发展。⑤向公众普及伦理知识，提高受试者获得知情同意及相关信息的能力，使他们在参与临床科研活动时具备保护自身权益的意识，获得自我保护的手段和方式。公众对伦理具有一定的认识后，能消除抵触心理，对临床科研的开展具有较大的促进作用。
3.3加强伦理委员会建设
医院伦理委员会的建立不仅提高了医务、管理、科研人员对生命伦理学和相关法规的认识，更重要的是为临床研究和临床试验、临床新技术的开展提供一定的伦理学支持，避免一些不必要的医疗纠纷，对于协调医患关系起到了积极的作用。①高度重视医学伦理道德建设，设立医院伦理委员会组织机构，健全与完善伦理审查制度，强化功能定位，设专人管理，经费预算到位，使其能充分发挥伦理委员会教育培训、政策研究和咨询服务三大职能的作用。②加强对伦理委员会委员的培训。建议充分利用省内研究机构伦理学人才资源，开展伦理委员会专项培训和学术交流，不断提高委员的伦理审查能力。培训内容主要包括：国内外的有关医学法律、医学伦理学和生命伦理学常识及国际国内公认的医学伦理学文件，了解国内外的研究动态，借鉴他人的先进经验。[5]③在全院树立科学理念，促进科研人员建立科研伦理价值观，树立严谨科研作风，在课题实施过程中严守知情同意、保密、风险与效益评估、受试者权益保护、诚实、实事求是(保证实验数据的有效性和准确性)等伦理原则。
3.4加强后续监督和现场监督
医院伦理委员会在伦理审查中的作用不仅限于会议审查，更重要的在于科研课题伦理审查后的实施监督。科研课题下达后，科研管理部门就应该与科室在课题的研究过程监管中协同合作，进行有效的沟通，采用实地检查、定期跟踪审查，更加客观地评估其课题的方案依从性。也可以从受试者角度，采用问卷调查等方式了解受试者获得试验信息的充分程度，接受知情同意的过程等，从而掌握课题的研究是否按照方案执行。对产前诊断和生殖医学的日常监督，就是必须到现场进行考察。通过“看”是否符合诊疗规范、维护病人利益；“听”医务人员与患者的交流；“查”医疗文书、病案、知情同意书及伦理记录等是否规范；指“导”医务人员在临床工作中不断改进，从而使伦理思想贯穿到临床实际工作中，切实保障患者的知情同意权、隐私保护权等权利，实现患者(受试者)利益至上。
3.5落实工具的应用
教育和评估是治理科研错误、推进医疗科研安全的重要工具。首先，组织将其推崇的伦理价值和希望成员遵守的道德规范灌输到组织成员的观念之中，本质上是一个社会化的过程，而教育的目的就是为了促进个体的社会化。其次，对科研差错的治理而言，要真正在组织内部培育一种注重医疗科研安全的组织文化，并使改进优化后的流程或者系统能够对临床诊疗实践产生影响，系统的、切实可行的教育和培训计划是必不可少的。再次，教育的目的一是要使组织成员观念上接纳安全是“好”的医疗、科研必不可少的特征，更重要的是要培养医务人员在临床实践中识别、分析和处置医疗及科研差错的能力。当然，由于对象的特殊性，科研安全的教育项目应当按照成人教育的基本原理来设计，包括注重问题导向式的学习(PBL)、间歇性的重复和实践、经验的广泛分享等。
总之，医院应不断加强医学伦理委员会制度化与规范化建设，在医务人员、科研人员中宣传普及科研伦理知识，引导科技人员树立正确的科研伦理价值观，让广大妇幼保健工作者有意识地运用伦理学的方法思考问题，充分理解患者，站在患者的角度去思考问题，以体现人性化服务，有效地防止纠纷，促进医患和谐与医学科研的发展。
第3篇：整合干部保健医学模式对老年人群消化道早癌的筛查与诊治
［摘要］目的探讨整合干部保健医学模式对老年人群消化道早癌筛查及诊治的临床指导意义。方法回顾性分析南京军区南京总医院干部保健系统近10年来因消化道症状就诊，或者常规体检行胃肠镜检查的老年患者（≥70岁）3970例，按时间分近5年和前5年两组，其中近5年2462例，前5年1508例；常规胃肠镜检查，病理组织学确诊，其中浸润癌均给予外科手术治疗，早癌均给予内镜下切除，术后1、6和12个月复查胃肠镜，以后酌情每年随访。结果共筛查出消化道早癌95例（2.39%，95/3970），其中胃早癌41例，肠早癌54例；浸润癌7例（0.176%，7/3970）。前5年组早期癌31例（2.05%，31/1508），其中胃早癌15例，肠早癌16例；浸润癌7例（0.46%，7/1508）。近5年组早期癌64例（2.59%，64/2462），其中胃早癌26例，肠早癌38例，浸润癌0例。两组相比较，消化道早癌检出率有显著提高（P＜0.05）。95例消化道早癌患者均行内镜下治疗，前5年组单次切除25例、多次切除6例；后5年组单次切除60例、多次切除4例。两组相比较，一次性手术切除率显著提高（P＜0.05）。结论整合医学对于规范与优化干部保健和服务流程、提高消化道早癌的检出率，有一定积极意义，符合未来医学的发展方向。
［关键词］整合医学；老年保健；消化道早癌；内镜诊治
胃肠道疾病诊治，尤其早癌筛查诊断，是军队离退休老干部保健工作的重要内容［1］。消化道早癌是以局部组织无规则生长为特点的全身性疾病，研究和治疗病变局部的组织或细胞，忽视其整体特征和系统性，往往不能获得满意疗效。整合医学（holisticintegrativemedicine，HIM）把缓释库疗法、活化放疗、活化化疗、冷煎中药、生物疗法等有机地、合理地融为一体，应用于整个癌症治疗和康复的全过程，按照患者体质状况、以患者的病情个体化治疗为主，根据细胞学分期、分阶段、有主次地应用是肿瘤治疗的新理念［2］。整合医学是建立在现有专业分工体系上的理论聚合和实践升华，是从每一个专业角度在优化决策基础上取整体的最优值，弥补了当前医学技术自身不完备、医患双方对医学资源要求等缺点，打破了医院分科细、科室壁垒多、以负责范围为主的治疗模式，促使各专科与整体医疗相结合，从而让患者在最短的时间内得到最有效的整合治疗［3］。整合医疗模式是近年来研究的热点，但应用于胃肠疾病诊治尤其消化道早癌筛查诊断方面的相关研究报道并不多，本研究初步探讨将多种整合医疗措施应用于老年保健对象消化道早癌诊治中的意义。
1对象与方法
1.1对象选取2006年1月～2016年1月南京军区南京总医院干部保健系统因消化道症状就诊、或者常规体检行胃肠镜检查的老年患者（≥70岁）3970例，平均（75.4±4.7）岁，按时间分为近5年组（2011年1月～2016年1月）和前5年组（2006年1月～2010年12月）。前5年1508例，其中年龄70～75岁898例、76～80岁405例、≥81岁313例。近5年组2462例，其中年龄70～75岁1240例、76～80岁618例、≥81岁496例。
1.2方法95例患者均行胃肠镜下黏膜切除术。术前常规完善相关检查，明确患者无心功能II级、心律失常和凝血功能异常，除外禁忌证。对确诊的早癌患者，行胃肠镜下黏膜切除术前，先行内镜下超声明确病变没有超过黏膜下层，确认病灶位置后电灼标记，直接黏膜层切除或向黏膜下层注射稀释肾上腺素生理盐水，使其明显隆起，再使用圈套法，完全切除病变部位，并保留完整的固有肌层［4-6］。
黏膜剥脱术后根据病变范围禁食1～3d，同时给予黏膜保护剂、预防出血等治疗，进食从流质逐步过渡至软食。观察时间窗为手术后3～7d，病变组织送病理检查。出院后采用中西药治疗，按照治疗方案服药，并安排固定保健人员每月上门为其定期进行心理干预辅导，交待疾病特点、生活中的注意事项，嘱患者配偶、子女以及身边的工作人员了解患者的疾病和生活、饮食中需要采取的保障措施，如饮食方式、运动量调控等，以减轻保健对象对疾病的恐惧，增强治疗信心。
对所有患者每半个月随访1次，询问其症状改善情况，定期复查肝肾功能，每3～6个月复查1次胃肠镜，术后2次胃肠镜检查阴性为治愈，最长病例术后随访10年。
1.3统计学处理应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，对两组正态分布资料采用Student'st检验，对两组率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组共筛查出消化道早癌患者95例（2.39%，95/3970），其中胃早癌41例，肠早癌54例；浸润癌7例（0.18%，7/3970），均转外科手术。前5年组早期癌31例（2.06%，31/1508），其中胃早癌15例，肠早癌16例；浸润癌7例（0.46%，7/1508）。近5年组早期癌64例（2.60%，64/2462），其中胃早癌26例，肠早癌38例，浸润癌0例。两组相比，近5年组较前5年组的消化道早癌检出率有显著提高（P＜0.05，表1）。
95例消化道早癌患者均接受了内镜下治疗，其中黏膜切除术（EMR）52例、黏膜剥离术（ESD）28例、多环黏膜套切除术（EMBM）15例。前5年组单次切除25例、多次切除6例；近5年组单次切除60例、多次切除4例，较前5年组一次性手术切除率显著提高（P＜0.05，表2）。随访2～92个月，中位时间34个月，前5年组随访中有2例转为浸润癌，行外科手术治疗，1例死于消化道肿瘤复发，1例目前健在、生活自理，另有6例死于冠心病、肺功能不全等其他系统疾病。近5年组随访中未发现复发或再发患者，有4例死于其他系统疾病。
3讨论
消化道早癌诊治过程中，专科化医学存在筛查、随访时间点难以把握的缺陷，干部保健面对的往往是老年人群，具有独立性、自主性强，顺应依从性较差的特点；如何克服两者之间的矛盾，在同一层面找到共性，弥合不足，提高老干部消化道疾病，尤其是早癌的检出率与治愈率，成为新的研究方向［7］。整合医学是医学发展的‘第三时代’，其核心包括整体观、整合观和医学观，是将医学各领域先进的知识理论和临床各专科有效的实践经验加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修整、调整，形成更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系。本院长期以来，特别是近5年来，利用整合医学理念，对相关专科进行医学整合，为保健对象实现了点对点的随访和健康施教。术前除常规检查外，还常规组织内科、外科、病理科和麻醉科及其他相关科室进行术前讨论。在胃肠镜检查时注意去黏液、袪泡处理，如无明显禁忌证，则常规进行无痛检查，对可疑病灶采用放大内镜、染色窄带成像技术（NBI）、超声内镜（EUS）等技术，以帮助明确病变范围和深度［8］。术后除常规给予中西医提高免疫力和保护胃肠黏膜等药物治疗外，同时更注重人文关怀、心理干预等综合治疗［9-10］。将人性化治疗和心理治疗融入治疗的全过程，将心理治疗融入整个治疗之中，使患者的心理得到最大限度的放松和恢复，使患者对自己的疾病治疗充满信心。
近年来，由于细胞生物学、分子生物学、免疫学等学科的空前进展，以及许多新尖精细技术的建立，提高了对消化系统疾病的诊疗水平，增进了干部的健康状态，特别是内镜技术已经步入由单纯的黏膜切除（EMR）到消化道早癌黏膜剥离术（ESD）的超微领域［11-12］。虽然目前的内镜诊断技术可以对消化道早癌准确识别，并能诊断出多种黏膜内隐匿性异型组织细胞，精细的ESD内镜下手术可以精确切除早癌组织，对部分早期肿瘤患者可以实现治愈，但是这种精细的、碎片化科技进步，无法解决术后复发的问题［13］。重复随访、有创检查以及肿瘤的复发、转移，不仅大大影响了患者的生活质量，而且无法有效延长患者的生存时间。应用整合医学模式，使患者痛苦小、少开刀，尽可能得到最佳的治疗效果，以期提高无特异性症状早期消化道癌患者的诊断及痊愈机会。通过国内外技术对比研究，在多学科协作模式的基础上，整合干部保健医疗与专科诊治，研究整合医学模式下老干部消化道疾病诊治，使老年保健对象消化道早癌的检出率显著提高（P＜0.05），而且早癌的一次性手术切除率也有了显著提高（P＜0.05）。随访中未发生1例消化道早癌治疗后复发或再发，保健对象的高质量生活得以延长，推迟了二级医疗。
干部保健医疗与消化道早癌诊治为一体的整合医学模式，在提高相关科室协调合作上，仍需要一定磨合［14］。但对于提高老年保健对象的早诊早防意识，规范与优化干部保健和服务流程，减少军队高级干部消化道早癌的漏诊、误诊率、复发及癌变的检出率，延长早癌患者高质量生存期，具有一定的积极意义，符合当前干部保健新模式发展趋势，值得进一步推广。