祝海
老年性高血压是一种老年性常见病、多发病，如果血压得不到控制，各组织脏器功能将受到严重损害，尤以心脑肾等重要器官受害最重，主要为脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、猝死等心脑血管疾病。我国高血压平均患病率为11.8%，随着老龄化人口的增加，老年高血压患者逐年增加，目前我国60岁以上老年人高血压的患病率将近50%，已成为我国老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素。因此，重视和加强对老年高血压的了解，对其进行积极治疗具有重要的意义。
老年高血压的特点
1．单纯收缩期高血压患病率高和脉压大老年人血管老化（如动脉粥样硬化）可导致单纯收缩期高血压，其在老年高血压中占87%，收缩压的升高比舒张压更明显地增加心血管病的风险。有研究显示，随着年龄的增加，老年人的收缩压进行性升高，而舒张压的高峰在60岁之后逐渐下降，常伴随脉压差的增大。脉压越大，表明动脉硬化程度越重。
2．血压波动大老年高血压患者常见血压不稳定、波动大。患者活动时血压增高，安静时降低；冬季偏高，夏季偏低，而且血压越高，其季节性也越明显。老年患者在较长的一段时期内血压波动较大，容易发生体位性低血压及餐后低血压，以及血压昼夜节律异常。
3．易发生体位性低血压分别测量患者平卧10分钟时和站立3分钟后的血压，站立后血压值低于平卧位，收缩压相差≥20毫米汞柱和／或舒张压相差≥10毫米汞柱，即可诊断为体位性低血压。其临床主要表现为头晕目眩、站立不稳、视力模糊，严重时会发生大小便失禁，甚至意识障碍、晕厥。老年高血压患者中体位性低血压的发生率较高，并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多。
4．晨峰高血压现象老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平，这一现象称为晨峰高血压或血压晨浪。老年高血压患者，特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。晨峰高血压幅度计算方法各异，常用的方法为上午6点至10点血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值≥55毫米汞柱，即为异常升高，有的患者可达70～80毫米汞柱。
5．白大衣高血压现象即诊室测量的血压结果高于患者自测的血压结果。它与血管阻力的改变、左室舒张功能不全、高脂血症、胰岛素抵抗等其他代谢异常有关。一般认为，单纯的白大衣高血压无需特殊处置，可通过生活方式和心理调节给予纠正，结合半年一次或1年一次的动态血压监测进行随访，来评估患者总体的血压情况。
6．并发症多老年高血压并发症多且严重，包括动脉硬化、脑卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化，肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。此外，对老年假性高血压现象目前尚无一致意见，但应当给予关注。
重视非药物治疗措施
控制老年高血压，必须以非药物治疗为基础，主要包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。
减重体重指数(kg/m2)应控制在24以下。减重对健康的利益是巨大的，平均体重下降5—10公斤，收缩压可下降5～20毫米汞柱。减重一方面要减少总热量的摄入，强调低脂、低碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼，如跑步、太极拳、健美操等。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到5公斤以上，关键是“吃饭适量，活动适度”。
合理膳食①减少钠盐摄人。每人每日食盐量不超过6克。限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。②减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质。少食用含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质含量依次为：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白中豆类最好。③补充钾和钙。钾与血压呈明显负相关，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜、鲜奶、豆类制品等。④多吃蔬菜和水果。研究证明增加蔬菜或水果摄人，减少脂肪摄人可使血压有所下降。素食者比肉食者有较低的血压。饮食应以素食为主，适当肉量最理想。⑤限制饮酒。研究表明饮酒和血压水平及高血压患病率之间呈正相关，大量饮酒可诱发心脑血管事件发作，而且饮酒可增加服用降压药物的抗性。世界卫生组织对饮酒的建议是：酒，越少越好。
增加体力活动老年人高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。具体项目可选择快步行、慢跑、太极拳、游泳等。运动强度必须因人而异，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到170减去年龄。运动频度一般要求每周3~5次，每次持续20~ 30分钟即可。
轻减精神压力，保持平衡心理长期精神压力和心情抑郁导致睡眠障碍是引起高血压和其他一些慢性病的重要原因之一。对有精神压力和心理不平衡的人，应减轻精神压力和改变心态，要正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动，不要对自己和他人要求过高，更不要斤斤计较。
戒烟 吸一支普通的香烟，可使收缩压升高10~ 30毫米汞柱，长期大量地吸烟，可引起小动脉的持续性收缩，导致动脉硬化的形成。还有研究表明，有吸烟习惯的高血压患者，由于对降压药的敏感性降低，抗高血压治疗不易获得满意疗效，经常不得不加大剂量，因此，戒烟是必须的。对于吸烟的高血压患者，为了减少戒烟过程中难受的症状和复吸的机会，应积极寻求医生的帮助，在医生的指导下结合戒烟药物早日戒烟成功。
此外，定期进行健康检查以发现不合理倾向并做出相应调整，及早发现与防治相关的疾病也十分重要。
科学使用降压药物
由于老年患者更容易出现白大衣高血压，所以在药物治疗之前，可以考虑进行动态血压监测，明确高血压的诊断和分型。而家庭白测血压也比门诊血压可以更好地预测心血管的发病率和死亡率。
老年高血压患者容易出现直立性低血压、药物相互作用、药物不良反应，常合并其他疾病，或者依从性差等，使得老年高c压的治疗更加棘手。而且老年人脑血管自主调节能力下降，过度降压还可能存在脑部低灌注而导致脑血栓、脑梗死的风险。因此，目前老年高血压降压理念已由单纯降压转为降压达标。高血压治疗的主要目的是，最大程度地降低心血管病的发病和死亡危险。
对老年患者进行血压控制，能明显减少心血管事件的发生率及病死率，但在用药期间，应密切监测血压水平，特别是立位血压，警惕体位性低血压。为保证重要器官的血流灌注，应避免使收缩压< 130毫米汞柱，舒张压< 65毫米汞柱。对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，可采取分级达标的治疗策略：首先将血压降低至目标值< 150/90毫米汞柱，如果患者能够较好耐受，则可继续降低到< 140/90毫米汞柱。而在2014美国成人高血压指南( JNC8)中认为，由于缺乏证据证明m压< 140/90毫米汞柱比< 150/90毫米汞柱更能保护患者免于伤害，因此不推荐对≥60岁人群使用更低的阈值，建议将收缩压≥150毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱作为老年高血压患者起始药物治疗的血压值，治疗目标值与此相同，即< 150/90毫米汞柱。
老年高血压患者在降压治疗过程中，不同作用机制的降压药小剂量联合应用，可以明显增加降压疗效，相互抵消或明显减轻不良反应，还可延长降压作用时间，加强对靶器官的保护。治疗目标血压也应个体化，降压药从小剂量开始，缓慢进行，尤其是对老年人，应避免快速降压带来的不良反应。在降压过程中注意老年人的反应，不仅注意调整降压的幅度，还要控制降压的速度，否则就会导致心、脑、肾等器官的血流灌注压减低，血缓流慢，引起缺血及血栓形成。
通常，老年高血压患者常需服用≥2种的降压药物，才能使血压达标。可根据老年个体特点，选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。确定联合治疗方案时，应考虑到患者的基线血压水平、并存的其他心血管危险因素以及靶器官损害情况。近年的临床研究表明，以长效二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB，如硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平缓释片等）为基础的联合降压治疗副作用小、疗效好，CCB与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI，如苯那普利、福辛普利、依那普利等)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB，如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等)联合使用，有更多临床获益。利尿剂（如氢氯噻嗪等）和B受体阻滞剂（如倍他乐克等）长期大剂量联合应用时，可加重糖脂代谢异常。非二氢吡啶类CCB与B受体阻滞剂联合使用，可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。因此，老年高血压的理想药物治疗应符合降压平稳、有效，安全性好，不良反应少，服用简便，依从性好这几个条件。
由于老年患者对药物剂量更敏感，更容易出现电解质紊乱，使用过程中要注意监测电解质。如果利尿剂联合ACEI或ARB，或者保钾利尿剂，可以减少低m钾的发生。除非合并有陈旧性心肌梗死、心力衰竭或心律失常，B受体阻滞剂不作为优选。
（编辑／东胜）