北京协和医院妇科 彭澎
25岁的小楚，多年来一直被痛经纠缠。这几天又是月经期，小楚只能靠吃止疼片度日。好不容易熬到下午快下班了，就在这时，突然感觉下腹部剧烈疼痛，眼前漆黑一片，随即瘫坐在地，同事们紧急将她送到医院。医生诊断是卵巢巧克力囊肿破裂，入院后第二天就进行了腹腔镜手术。术中证实，一个大约5厘米的巧克力囊肿已经破裂。
美名背后的隐患
“巧克力囊肿”实际名称叫“卵巢子宫内膜异位囊肿”，是妇科病中比较复杂且常见的疾病，患病率约为10%～15%。形成原因还不清楚，可能是因为子宫内膜碎片随经血倒流，经输卵管进入盆腔，种植在卵巢表面而成。种植在卵巢上的子宫内膜会随着月经周期，在雌激素的影响下而出血，血液在盆腔内无处可去，于是形成了囊肿。囊肿会随着每次月经的累积越来越大，特别是在月经前或刚来月经的时候，囊肿张力极大，较大的囊肿就可能“嘭”的破裂掉，仿佛是埋在人体内的一颗“隐形炸弹”。
如果破口较小，囊肿可以自行愈合，但可能会把周围组织也“愈合”到一起，形成粘连，从而影响脏器功能；如果破口较大，则无法自行愈合，浓稠的巧克力样囊内液可流入腹腔。这种液体刺激性极强，可刺激周围的腹膜，引起剧烈的腹痛，小楚就属于这种情况。如果处理不及时，囊内液波及面太广，还可能导致弥漫性腹膜炎，造成严重的后果。
除了破裂，不孕也是巧克力囊肿的一大危害，有1/3的患者可能出现不孕症状。一般而言，患病时间较长、囊肿较大，周围粘连较多，治疗后又复发的患者，不孕的可能性较大。
巧克力囊肿四大症状
巧克力囊肿的及早发现、及时治疗是十分重要的。那么，出现什么症状时需要提高警惕呢？
首先是痛经，特别是逐渐加重的痛经。痛经是子宫内膜异位最明显的症状，也是最容易被忽略的先兆。
其次是明显的性交疼痛。由于子宫肌肉收缩及盆腔内粘连，在同房过程中，巧克力囊肿的女性半数以上会有明显疼痛。
第三种症状是长期不避孕也不会怀孕。结婚多年一直没有怀孕的女性，必须引起高度重视。
第四种症状是下腹痛。巧克力囊肿容易在月经期及其前后破裂，造成突发性下腹痛，易误诊为阑尾炎。此外，约有1/3的患者经常感到一侧或双侧下腹痛，这可能和巧克力囊肿引起盆腔粘连有关。
巧克力囊肿能自愈吗
常有一些患者询问“我的巧克力囊肿自己消失了，是不是说明我已经自愈了？”答案是否定的。临床观察发现，巧克力囊肿发生自然消失的情况十分罕见。那为什么会有患者提出这样的问题呢？
第一种可能是，巧克力囊肿的诊断还不明确。巧克力囊肿诊断的“金标准”是通过腹腔镜手术，看到囊肿内含有巧克力样的液体，并在手术剥离囊肿后进行病理诊断。一般的B超诊断，只能做一个大概的评估。因此可能存在把一些生理性囊肿（生理性囊肿会随着月经周期而发生不同的变化，一般3～6个月会自行消退或缩小，达到自愈）误当成巧克力囊肿的情况。
第二种可能是，患者的巧克力囊肿本身很小，在无意当中进行了一些治疗，比如口服避孕药。口服避孕药中含有高效孕激素，可抑制异位内膜的生长，小的巧克力囊肿就可能萎缩掉。
第三种可能是，当囊腔内积血过多、压力过高（尤其月经前期或刚来月经时）、性生活等原因，可能导致囊肿破裂。有的患者问了，破裂不是会引起腹痛吗？通常情况是这样的，如果裂口比较小，从裂口中流出的囊内液的量还不足以引发急腹症。此时，患者可能感觉不到腹痛，但漏出液会使周围组织发生粘连。液体流出后囊肿暂时萎缩，随后裂口自行愈合，造成“自愈”的假象。但这并不意味着囊肿就此消失，它还会随着每次月经继续生长。反复的破裂、出血和粘连，会给日后的手术治疗带来很多困难，最终，甚至可能导致卵巢需要切除。
治巧克力囊肿首选手术
鉴于巧克力囊肿隐患多多，患者一旦确诊是巧克力囊肿，无论大小都应该积极治疗，特别是有生育需求的女性。
目前，针对巧克力囊肿还没有特效的药物，常见的是服用口服避孕药或抗雌激素治疗。但一般停药常常复发，而因为药物副作用的原因，很多患者服用半年就得停药。而手术和药物治疗相比，清除病灶比较彻底、复发的可能性低。因此，手术应该是首选的治疗方式。
一些患者因害怕手术，想通过超声介入穿刺治疗巧克力囊肿。其实，虽然介入穿刺治疗创伤更小，但治疗效果不彻底，容易复发。这是因为介入穿刺治疗简单说就是将巧克力囊肿内的物质抽吸出来，但囊肿还在那里。因此，复发率比较高。另外，介入穿刺治疗无法进行病理学诊断，不能准确判断囊肿的性质。所以，初治患者不建议选择介入穿刺治疗。只有手术后出现复发，再次手术的风险比较大或不能耐受者，可考虑介入穿刺治疗。
目前，巧克力囊肿施行最多的有囊肿剥除术和患侧卵巢切除术两种手术方式。具体如何选择，还要根据囊肿的大小、患者的年龄与生育需求来评估。对于年龄较轻，并且有生育要求的女性，我们多选择囊肿剥除术，最大限度地保留正常的卵巢组织。但因巧克力囊肿的发生和人体内雌激素的水平有关，所以保留卵巢功能也意味着巧克力囊肿是可能复发的。如果患者年龄较大，没有生育要求，或患者盆腔内附件粘连严重、囊肿过大，难以剥除，这时就要考虑患侧卵巢切除术。该手术在切除了一侧或双侧卵巢后，复发几率比单纯剥除囊肿要小很多。需要指出的是，一侧卵巢切除后，并不能防止另一侧卵巢发生巧克力囊肿。
手术大多可以通过腹腔镜来进行，较之传统的开腹手术创伤小、恢复快。所以不用过分担心手术范围和术后恢复的问题。当然，对于一些粘连严重、囊肿巨大，甚至怀疑有恶变可能的患者，开腹手术可能更加合适。
（编辑／王小莉）