江苏省人民医院结直肠肛肠外科主任医师 黄平
直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一。对于较高位的直肠癌，如病程不是太晚，一般可以保留肛门。但我国的直肠癌75%为低位直肠癌，即肿瘤的基底下缘距肛门8厘米以内的直肠癌。传统对低位直肠癌的手术治疗一般要切除肛门，在腹部做人工肛门，也就是造瘘手术。随着对直肠癌临床研究的发展和外科技术的提高，现在认为只要可以保证切缘干净，低位直肠癌也可行保留肛门的手术。
手术治疗，保命第一保肛第二
对直肠癌患者来说，是否选择保肛手术，需要客观、科学、综合地分析和判断风险因素。医患双方都必须坚守的原则是“保命第一保肛第二”，确保病人获得最大益处。
影响保肛手术的因素包括主客观两方面。所谓主观因素，主要是指医生、患者甚至家属的愿望。临床上经常见一些病人强烈要求保肛，心情可以理解，但也要看实施的具体条件和情况。过于迁就病人的要求，则可能以牺牲病人的生命为代价，但如过于草率，则是以牺牲患者肛门为代价。总之，医生绝不能为了提高保肛率或为了满足患者、家属的期望而擅自降低保肛的基本条件，以免造成不可挽回的后果。客观因素主要指手术者的技能技巧、患者身体状况和肿瘤情况等。其中，患者的身体素质和肿瘤情况是决定能否保肛的关键因素。
保肛手术，三大条件
虽然广义上只要保留肛门的手术都被称作保肛手术，但学术上认为：只有保留有功能的肛门才是真正意义的保肛手术。直肠癌手术是否能保肛，是有条件限制的，一般只有满足肛门功能好、全身情况好、肿瘤特性相对好3大条件，病人才能适合做保肛手术。这样手术后盆腔不容易局部复发，肛门能很好地控制排气排便。
肛门功能好术前会做直肠指检，评估肛门紧张力和收缩功能。功能差的不适合做保肛手术。
全身情况良好术前检查没有发现远处广泛转移（如肝、肺广泛转移），身体条件良好的病人才能做保肛手术。这是因为做了保肛手术后，直肠基本被切除，“新直肠”处于代偿期间，排便功能的恢复往往要6个月左右（3～12月）才能接近或类似正常人。在恢复前，往往便频或便秘，便频更为多见，一天大便5～10余次，如果原本身体状况差的病人需频繁来往厕所会吃不消。而有远处广泛转移的病人往往在排便功能刚恢复后不久，还没有充分享受保肛手术带来的胜利果实就撒手人寰。
肿瘤特性相对好 在保肛手术中，直肠癌下切缘的安全距离（安全切缘）是决定能否保肛的最主要原因。一般8厘米之上基本能保肛，6~8厘米大部分也能够保肛，6厘米以下甚至是5厘米以下也可能保肛，但最关键的是保证切缘干净，同时肿瘤分期比较早（尤其是l期患者），这样复发率就很低了。目前大多数学者认为远端切除距离在2厘米左右。
因此，手术前首先要检查肿瘤到肛门的距离，还要查看肿瘤的大小、分期。一般如果直肠指检显示，肿瘤有一定活动度，肿瘤深度不超过直肠系膜厚度、未浸润盆壁；肿瘤下缘距肛门5厘米以上；肿瘤不是弥漫性生长，广度占肠壁不超过1/2周；术前肿瘤组织活检病理是分化好的直肠腺癌，而不是分化差的粘液腺癌或印戒细胞癌，是可以进行保肛手术的。
在我国，由于目前临床上所见病理以中后期病变为多见，对于肿瘤特性不符合保肛条件的切忌盲目追求保肛率。为了提高疗效，对中后期的低位直肠癌可积极进行手术前的辅助性化、放疗以降低局部复发率，经过一段时间治疗后，可使一部分病例达到降期和肿瘤缩小，为保肛手术创造条件。
总之，低位直肠癌的保肛手术应该因人而异，实施个体化的治疗方案，没有一个完全统一的标准。
高龄病人保肛手术要慎重
对于75岁以上的高龄直肠癌病人，术前要充分评估，才能决定手术方案。这是因为高龄病人行保肛手术常存在下列不利因素：
1．有的高龄病人平时不注重肛门收缩锻炼，肛门收缩功能差。保肛手术后多不能有效控制排便。
2．患有老年痴呆症高龄老人，意识不是很清晰，病人感觉便意和主动收缩肛门的反应较差，大便到达肛门常不能及时收缩肛门，大便会经常污染衣裤，清洗能力也差。
3．腿脚不灵的高龄病人，上厕所不便。直肠癌保肛术后，上方的大肠充当原来的直肠，“新”的直肠代偿需要一段时间（6～12个月），排便功能才恢复基本正常或接近正常，有的病人还会发生永久性便频或便秘现象。这类病人保肛术后大便次数较多，而上厕所又不方便，会给病人和家属生活上带来许多不便和痛苦。
这些高龄病人如做改道（在腹部做造口），术后在腹部贴造口袋，每天清洗造口袋，每3～5天换一个造口袋，可避免上述不利情况的发生，生活质量反而更高些。
直肠癌，选对医生再治疗
直肠癌治疗与结肠癌存在着显著的不同，不但在治疗程序和规范上不同，而且在手术技术上也有更高要求，涉及到保肛问题、手术后肛门功能的恢复等诸多问题。从病人角度看，选择了哪家医院、哪个大夫，可能就决定了最后结局。因此，做好这个选择是患者或家属的必修课。
研究证明，直肠癌术前作放化疗将更利于病人的长期生存和减少局部复发，在国内已经作为规范确定了下来。因此，刚确诊直肠癌不必急于马上手术，这也为病人寻求合理治疗留下了时间。
建议病人在确诊为直肠癌后，首先应从多渠道了解相关方面的信息，如省内的、国内的权威机构，有哪些大夫专门从事这个领域的临床与研究，做到心中有数。患方宜多听从权威医生的建议，再作选择。如果治疗组医生作出不能保肛的决定时，可寻求更权威的医疗机构咨询。要知道不同医师的学术水平有较大差别的，认识上也是有差距的，所以宜多听听其他医师的不同意见，尤其是在手术之前权威专家的会诊意见，这将对合理性治疗和保肛带来尽可能多的益处。
（编辑／李靖）