摘 要：目的：回顾性分析上颌中切牙萌出异常的就诊主诉及病因，发现其特点并提出相应对策。方法：选择2017年3月-2019年2月初次到暨南大学医学院附属惠州口腔医院儿童口腔科就诊上颌中切牙萌出异常的患儿为研究对象，记录患者的年龄、性别、主诉、主要疾病诊断等信息。结果：不同病因学导致上颌中切牙萌出异常中，21.11%的就诊患儿处于正常替换期；因乳中切牙龋引起的乳牙根尖周炎患者比例为33.61%，比例最高；因乳中牙外伤引起的占13.32%，因多生牙及牙瘤引起的占26.84%，其他占5.12%。乳中切牙龋因根尖炎患者中女性多于男性，差异有统计学意义(P<0.05)；乳中切牙外伤性根尖周炎患者中男性多于女性，差异有统计学意义(P<0.05)；多生牙患者中男性多于女性，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：上颌乳中切牙龋因根尖周病变是上颌中切牙替换异常的主要局部因素。
关键词：上颌乳中切牙;上颌中切牙;龋齿;乳牙外伤;多生牙;
随着生活水平的提高，人们对牙齿的美观性越来越重视。由于上颌中切牙替换时间早，与乳牙区别大，对美观影响直观可见，如果发生异常则更易引起家长的重视。上颌恒中切牙替牙异常一般临床主诉多为牙齿位置异常，牙齿形体异常，牙齿间隙过大，牙齿未萌及乳牙滞留等，病因多为龋源性根尖周炎，外伤性根尖周炎及多生牙等。
资料与方法
选取2017年3月-2019年3月初次在暨南大学医学院附属惠州口腔医院儿童口腔科就诊，上颌中切牙萌出异常为主诉的患儿488例，患儿的年龄为5～9周岁。通过影像学检查，属于正常牙齿萌出情况103例，牙齿异常萌出385例；男204例，女181例。自述及问诊有明确上颌乳中切牙外伤史患者65例。
方法：由2名儿童口腔科主治医师分析根尖片及曲面断层片，诊断标准见《儿童口腔医学》第4版。(1)按主诉分类：上颌中切牙牙齿萌出位置异常189例，上颌乳中切牙脱落恒牙未萌152例，上颌中切牙区萌出牙齿形体异常57例，上颌中切牙间隙过大52例，上颌乳中切牙未替换38例；(2)按病因分类：乳牙龋因根尖周炎164例，明确上颌乳中切牙外伤65例，多生牙及牙瘤131例，其他(包括上唇系带附着过低、萌出性囊肿及畸形舌侧尖等)25例，影像学检查无明显异常103例。
统计学方法：采用SPSS 17.0统计学分析系统展开数据处理；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
不同病因的上颌中切牙萌出异常例数和百分比：不同病因学导致上颌中切牙萌出异常中，21.11%的就诊患儿处于正常替换期；因乳中切牙龋引起的乳牙根尖周炎患者比例为33.61%，比例最高；因乳中牙外伤引起的占13.32%，因多生牙及牙瘤引起的占26.84%，其他占5.12%。见表1。
表1 不同病因的上颌中切牙萌出异常例数和百分比[n(%)]
上颌中切牙萌出异常男、女统计：乳中切牙龋因根尖炎患者中女性多于男性，差异有统计学意义(P<0.05)；乳中切牙外伤性根尖周炎患者中男性多于女性，差异有统计学意义(P<0.05)；多生牙患者中男性多于女性，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 上颌中切牙萌出异常男、女统计[n(%)]
讨论
上颌中切牙萌出不但涉及儿童颌面部美观、发音，还影响到儿童心理发育。牙齿萌出是一个复杂和连续的过程。上颌中切牙萌出异常，多表现为牙齿萌出位置异常，牙齿萌出过迟，牙齿萌出过早，牙齿萌出受阻等[1]。在临床工作中恒牙牙齿萌出异常伴发乳牙龋因根尖周炎、乳牙外伤及多生牙等临床表现。
乳牙的根尖周病多由乳牙龋病引起的相应牙髓疾病和乳牙外伤引起的继发牙髓感染引起。由于乳牙龋病进展快，感染易于扩散，容易波及继承恒牙牙胚发育甚至影响邻牙或邻近恒牙牙胚发育。本研究结果显示，不同病因学导致上颌中切牙萌出异常中，因乳中切牙龋引起的乳牙根尖周炎患者比例为33.61%，比例最高；21.11%的就诊患儿处于正常替换期；因乳中牙外伤引起的占13.32%，因多生牙及牙瘤引起的占26.84%，其他占5.12%。雷浪等[2]对63例上颌埋伏阻生病例进行分析，多生牙占6.3%；含牙囊肿或牙瘤占6.3%，牙外伤占12.4%；不明原因占73%。本研究中也有21.11%处于正常替换期的儿童，表现为乳牙脱落后，替换恒牙未萌，可能因不明原因导致乳牙及恒牙替换时间不匹配，不排除乳牙外伤及乳牙龋坏导致乳牙过早失去。
本研究中在患儿家长自述上中切牙萌出异常的病例中乳中切牙龋因根尖周炎患者比例为33.61%，比例最高。高黎等[3]通过对犬乳牙根尖周炎模型进行根尖片观察，发现乳牙根尖引起继承恒牙早萌率为60%；釉质发育不全率为33.3%。夏延锡[4]研究表明，没有经过完善治疗的根尖周病乳牙与健康乳牙相比，引导的继承恒牙明显早萌，且前者容易出现异常萌出；经过完善治疗的根尖周病乳牙与健康乳牙相比引导的继承恒牙出时间及萌出方向无明显差异。同样提示乳牙龋坏应及早治疗，避免发生牙髓病变。当发生牙髓病变或根尖周病变时应及时治疗或拔除病变乳牙，早期进行干预，可能更有利于继承恒牙的发育及萌出。
本研究中乳中切牙外伤引起的上颌中切牙萌出异常占病例的12.91%，多表现为与邻牙龋坏程度不相符的残根，牙冠变色等；部分病例在对患儿家长进行病史追溯时才回顾相应乳牙外伤史。临床工作中，在就诊的外伤病例中多为明显疼痛不能进食、出血，有医疗纠纷等。而临床表现为牙震荡，简单冠折，或是龋病伴发的牙齿折断，因无明显疼痛易被患儿家长忽视。陈洁等[5]研究显示，76.55%的乳牙外伤发生在上颌中切牙；47.79%建议观察，28.76%为拔除。Gabrielle等[6]发现乳牙萌出前的牙槽外伤可以导致乳牙列异常，提示外伤是牙齿萌出异常的局部因素，在相关牙外伤病例中，牙齿完全脱出及无牙区损失应引起家长及口腔科医生的重视，加强随访及复诊频率。在临床就诊的乳牙外伤中，有近半数的病例建议观察，如不能对患儿家长进行有效管理，可能导致患儿得不到有效随访观察，错过治疗时机。
本研究结果显示上颌中切牙萌出异常因素中多生牙及牙瘤引起的占26.84%，男性发病率多于女性。多生牙会引起邻近牙齿迟萌，食物嵌塞，间隙过大，牙髓活力丧失，错牙合，邻牙囊肿形成，邻近牙齿的牙根吸收及鼻腔萌出等多种并发症。Yelda Kasimoglu等[7]研究发现多生牙患者中至少40%会出现1种并发症，儿童期间的影像学检查对于预防多生牙并发症非常重要。刘宪光等[8]对588例多生牙进行回顾分析，也表现为男性发病率明显高于女性，与本研究结果一致。高慧等[9]对4 576份锥形束计算机体层摄影影像进行分析，上颌中切牙区多生牙176例，占多生牙发生率的81.57%,2/3病例处于埋伏状态；认为早期手术拔除多生牙有利于中切牙的牙根发育，有利于恒牙萌出。张林祺等[10]研究也同样表明上颌恒前牙萌出异常早期对症治疗，充分利用儿童牙颌自行调整的最佳时机，治疗有效率为96.55%。陈威等[11]对135例上颌埋伏中切牙患儿临床资料进行回顾性分析，显示弯根是上颌埋伏中切牙患儿常见的牙根发育畸形，早期进行外科助萌下的正畸牵引有助上颌埋伏中切牙的萌出。
随着儿童口腔医学的发展，对牙齿发育的影像学评估，使多生牙能在临床表现出现前被发现，心理诱导和全麻治疗等多种手段的应用，使多生牙病例能在较低年龄段被干预治疗。刘金蓉等[12]研究表明，对于低龄儿童及严重牙科恐惧症的儿童，在不配合治疗时采用全麻一次性治疗耗时短、疗效高，可降低心理恐惧和焦虑，保护患儿的心理健康，提高患儿的依从性。
牙齿萌出障碍会影响患儿在颌面部发育及美观，尤其是上颌中切牙。大部分的牙齿萌出障碍是可以预防的。由于异常萌出的牙齿多无明显疼痛等不适症状，较容易被家长忽视，多由家长带患儿来治疗其他疾病时或发生严重的萌出异常才被发现。本研究提示，乳中切牙龋因根尖周炎、牙外伤、多生牙及牙瘤等主要局部因素，引起上颌中切牙异常萌出。如果我们在临床工作中能较早地对患儿进行龋病风险评估，进行专业的口腔检查，对患儿家长进行有效的口腔卫生宣教，在适合的时机进行口腔影像学检查，可能会降低上颌中切牙萌出异常的概率。对于年龄较小的患者以及有牙科恐惧症的患者，可根据病情及患者及家长的治疗意愿进行适合及有效的处理，尽量避免乳牙疾病对继承恒牙的影响。