摘 要：肌痉挛是脊髓损伤后常见并发症之一。产生痉挛后可严重影响康复治疗效果。目前单一治疗手段对痉挛的疗效往往不够理想，而多种方法联合应用尤其是中西医结合疗法来治疗肌痉挛在临床诊疗中较受推崇。本文对脊髓损伤后疼痛及痉挛的发病机制进行回顾及整理，为本病的中西医结合治疗寻求相应的理论依据。
关键词：脊髓损伤 痉挛 中西医 机制 治疗
肌痉挛是脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)的常见并发症之一，脊髓损伤后患肢肌张力增高、躯体反射亢进和痛性肌肉痉挛是其常见临床表现[1]。适度的肌痉挛可减缓肌萎缩过程，对机体有益，但如果痉挛程度过于强烈，则会造成患者肢体酸胀、疼痛。过度痉挛导致了关节挛缩变形、运动困难和姿势异常[2]。据以往报道称，12%～37%的SCI患者会出现肌痉挛，而病程在一年以上的慢性SCI患者中，65%～78%的患者会出现肌痉挛[3],25%以上患者会出现严重痉挛[4]。肌痉挛不仅阻碍患者康复进程和日常生活，更会影响患者心理健康，严重者对治疗及生活失去信心，甚或发生轻生事件[5]。因此，寻找一种疗效确切、降低肌痉挛治疗方法，如何改善SCI患者的肌痉挛症状，显著降低脊髓损伤后各种致发症的发生、有效缩短患者康复治疗周期，具有重要的社会意义和经济价值。
1 脊髓损伤后痉挛研究的认识
1.1 现代医学对脊髓损伤后肌痉挛发生机制的认识
肌张力属于一种由γ环路完成的牵张反射[6],其调节机制受锥体束、锥体外系、脑干网状结构和小脑系统共同控制。脊髓损伤后上运动神经元向下运动神经元信息传递的中断，临床出现痉挛状态[7]。SCI并发肌痉挛的机制存在多种假说，目前一个被广泛接受的假说指出，痉挛主要是由于神经反射过程中中枢抑制作用的减弱、次级中枢的异常兴奋而产生的[8]。中枢性抑制主要是指脑部运动皮质、脑干网状结构、红核、前庭核等形成支配脊髓神经纤维对脊髓的功能性抑制，脊髓损伤后减弱甚至阻滞了其对损伤下端脊髓前角运动神经元的抑制作用，导致肌肉持续性收缩从而引起肌痉挛[9-11]。通常在脊髓抑制后产生，并在通路中任何节段均有不同程度的痉挛症状。
1.2 中医对脊髓损伤后肌痉挛的认识
中医学对SCI后肌痉挛无明确记载，但由各种病因导致的痉挛都被归属于“筋病”“痉证”“挛证”等范畴。脊柱为督脉之所在，脊髓损伤所致的痉挛其基本病机为“督脉受损，经络不通，血瘀不畅，筋脉拘急”。并认为肌肉僵硬强直与风邪、湿邪有一定关系，即痉挛是由风湿阻滞经络，造成气机阻滞、经脉失养，故而引起项背强急、四肢抽搐等症状。并且痉挛也可由阴虚精亏所致。其病因病机可分为外感和内伤两个方面，外感是因风、寒、湿邪入侵机体，闭阻经络，导致气血运行不畅而发痉。内伤则是因阴虚血少、伤精损液，无以濡润经筋，以致拘挛僵直。总之，无论外感与内伤，或虚或实，都属阴阳失调，筋脉失养而至痉挛。在治疗方面，早在汉代《金匮要略》就开始应用瓜蒌桂枝汤对痉挛进行辨证治疗并取得了疗效。《素问·长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹，刺筋上为故，刺分肉间。”描述了可以运用针灸治疗痉挛。由此可见，中医学对脊髓损伤后肌痉挛的发病机制和治疗方法均有丰富的基础，深入挖掘这一宝库将对指导临床实践具有参考价值。针灸与电针治疗神经系统疾病临床疗效确切，且传统针灸对SCI的治疗已屡见不鲜，《素问》中就有“治痿独取阳明”和“补其荥而通其腧”等论述。在当代，运用针刺夹脊穴治疗脊髓损伤及其并发症已被广泛应用于临床当中。电针治疗施于督脉、夹脊穴及膀胱经，均可疏通督脉经气，使经气上下贯通，进而通达四末[12]。本人前期研究结果显示[13],夹脊电针能够降低脊髓损伤大鼠脊髓组织内质网应激相关因子IRE1的表达来降低脊髓损伤后继发性细胞凋亡。并提出如下假说：脊髓损伤后肌痉挛基本病机为督脉不通，血行不畅，筋脉拘急，针刺夹脊穴具有疏通经气、调和阴阳作用，电针可以保护受损脊髓组织，两者配合运用可能对脊髓损伤后肌痉挛发挥显著疗效。
2 脊髓损伤后肌痉挛的西医治疗进展
2.1 一般处置
SCI患者肢体痉挛的发作，常与并发症带来的异常刺激有一定的相关性。会阴部清洁护理以预防尿路感染等正确的护理措施能有效预防并发症的发生，从而减少痉挛的发生率；正确的截瘫良肢位摆放，经常翻身活动患肢等均可有效预防褥疮以及深静脉血栓。
2.2 运动疗法
常用的包括平板训练、关节活动度(ROM)训练、悬吊疗法、站立训练、主被动训练、神经生理学疗法(NPT)等。运动疗法在改善患者运动功能的同时有效缓解肌痉挛。
2.3 物理疗法
常用的主要包括冷疗、热疗、水疗、经颅重复磁刺激(rTMS),功能性电刺激(FES)、直肠电刺激(RPES)、震动疗法、超声波治疗、冲击波治疗等。
2.4 药物疗法
治疗SCI引起的肌痉挛，临床常口服抗痉挛药物。抗痉挛药物的种类繁多，临床常用药物大致如下[14]:①神经递质抑制剂；②苯二氮卓类药物；③离子流控制药物；④单胺作用类药物；⑤其他。巴氯芬、替扎尼定和肉毒素是最常用的抗痉挛药物，苯二氮类、丹曲林钠、加巴喷丁、普瑞巴林作为二线用药在抗痉挛治疗方面也取得了成效。神经阻滞疗法：临床中常用经皮注射、肌肉注射、鞘内注射神经阻滞药物治疗SCI后肌张力增高。经皮注射石碳酸溶液可阻滞神经，有效缓解痉挛[15]。肌内注射肉毒素、乙醇溶液为临床常用神经阻滞治疗，在缓解痉挛的同时还有一定的缓解疼痛作用。口服巴氯芬效果不明显的患者可进行鞘内注射或改用椎管内放置巴氯芬泵[16]。若鞘内注射巴氯芬无明显效果，可选用吗啡鞘内注射替代治疗。
2.5 手术治疗
当其他疗法均不能有效缓解肌痉挛时，可以考虑通过手术治疗阻断神经传导通路，改善肌张力障碍且不损害残余的运动、感觉功能。临床常用手术包括：选择性胫神经切断术、选择性闭孔神经切断术、选择性脊神经后根切断术等。临床中手术治疗不作为首选疗法是由于发生SCI后，患者心脏功能低下、反射异常、肌肉痉挛以及体温调节紊乱等危险增加，麻醉过程难度也较高。
3 脊髓损伤后肌痉挛的中医治疗进展
中医学认为，SCI后督脉受损，经脉瘀滞，气血不得输布肢体，无法营养筋脉，以致搐挛僵直。经典的方剂有芍药甘草汤、止痉汤等，临床应用时需因患者病情而定，辨证论治，随症加减，从而起到最佳效果。现代研究表明，芍药甘草汤中的白芍总苷等成分，能治疗SCI后的筋脉挛急，并可缓解因挛急引起的疼痛，但缓解疼痛及痉挛的具体机制尚需进一步研究[17-18]。此外，传统的针灸、推拿可舒筋活血、松弛筋肉，因而对缓解痉挛亦有疗效。
3.1 中药汤剂
陈晓枫等[19]应用加味桃红四物汤治疗创伤性SCI肌痉挛，与服用巴氯芬的对照组对比，结果显示治疗组对改善创伤性SCI后的肌痉挛的效果显著，证明了加味桃红四物汤治疗肌痉挛的有效性。黄勇等[20]采用芍药甘草汤对SCI痉挛性瘫痪大鼠模型进行治疗，观察大鼠肌张力变化及脊髓内神经递质变化，发现芍药甘草汤可提高模型大鼠脊髓内γ-氨基丁酸、甘氨酸与5-羟色胺含量，有效改善SCI后大鼠患肢肌张力障碍，从而缓解痉挛。
3.2 中药方剂联合康复训练
吴明莉等[21]采用伸筋丸配合康复训练治疗SCI后下肢痉挛患者，并与常规康复训练进行对比，证实伸筋丸配合康复训练，对于缓解肌张力障碍，改善痉挛持续状态，促进肢体功能恢复疗效更佳。王庆敏等[22]发现章氏活血通督方联合针刺及康复训练治疗SCI后肌痉挛较单纯应用康复手段疗效更佳。樊金辉[23]发现愈瘫胶囊联合康复治疗相较单一的康复治疗能更好的缓解SCI患者的下肢痉挛状态，其疗效均在治疗4周后显现，且愈瘫胶囊联合康复治疗相较单一的康复治疗疗效更好，也在治疗4周后显现。张月兰[24]应用中药熏蒸联合常规康复对SCI患者进行4周的治疗，并对治疗前后改良Ashworth量表、改良Barthel指数量表及ADL日常生活能力量表评分进行比较，发现这种治疗方式治疗SCI后下肢异常肌张力疗效显著。
3.3 针灸疗法
王惠敏等[25]应用铍针治疗SCI后痉挛性肌张力增高，患者痉挛症状明显改善。其认为铍针治疗SCI后肌痉挛的过程中，不仅有常规针刺的疏经通络、调气和血的作用，还能起到调节局部组织腔内压力，松解粘连的作用，从而改善肌张力。
3.4 针灸联合物理疗法
夏润福等[26]通过运用督脉电针配合肌电生物反馈治疗SCI后肌痉挛患者，发现治疗后患者Barthel指数明显提高，患者步行能力显著改善，下肢肌痉挛得到有效缓解。
3.5 针灸联合康复训练
李娜娜等[27]应用针灸配合康复训练治疗SCI后肌痉挛患者取得很好的疗效。治疗总有效率明显优于单独运用针灸治疗，患者痉挛症状得到更好的改善。肖乐等[28]通过施用穴位埋线结合康复运动疗法进行1个月的治疗，发现相较单独运用运动疗法，穴位埋线结合康复运动疗法能更好改善SCI后肌痉挛症状。
3.6 针灸联合西药
陈果等[29]通过电针联合中枢性骨骼肌松弛药替扎尼定治疗脊髓损伤后出现肌痉挛的患者取得了很好的疗效。并且发现电针联合替扎尼定治疗SCI后肌痉挛疗效均优于单独使用电针或替扎尼定。
4 展望
肌痉挛是SCI较难治愈的并发症之一，影响患者的康复进程。其中医病因为外感风、寒、湿邪，或内伤导致阴阳失调，虚风内动，阳动而阴不能润养筋脉，发为痉证。现代医学研究其机制发现多种假说，但目前广泛接受的假说与神经反射过程中中枢抑制作用的减弱，及次级中枢异常兴奋有关。对于脊髓损伤后肌痉挛的治疗主要为抗痉挛药物和物理治疗。抗痉挛药物治疗早已被广泛使用并接受，其有疗效确切、治疗途径简便，但抗痉挛药物普遍具有毒副作用较大以及降低肌张力的同时也降低肌力等不足；局部神经阻滞疗法的短期抗痉挛作用较佳，但在肌张力得到改善的同时也对患者肌力产生不良影响，也影响患者的康复治疗，且此疗法的长期抗痉挛效果往往较差；运动疗法、物理治疗疗程长、起效慢，需要患者付出的努力更多；电刺激疗法目前短期疗效较显著，但疗效不持续，也无法彻底缓解或根治肌痉挛；外科手术治疗创伤较大，有一定的局限性[30],而且远期疗效并不确切，有复发的风险，可能会引起一系列并发症甚至加重病情[31]。运动疗法、中医疗法也在不断兴起，其具有疗效好，毒副作用小，安全性高等优势，但短期疗效较西药治疗及电刺激疗法、手术治疗见效更慢。近年来中医临床中广泛应用中医传统疗法与现代医学相结合的治疗方法，使SCI后肌痉挛的疗效显著提升。如中药结合物理治疗，针灸结合西药及现代康复运动疗法等，均比单一应用某种治疗有更显著的疗效。从临床治疗我们发现，中西医结合治疗是未来SCI后肌痉挛治疗的发展趋势，中西医结合治疗优势互补，可以带给患者更好的疗效和更少的副作用，是今后本病治疗的研究方向。
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