摘 要：目的：观察中医骨伤手法联合独活寄生汤加减治疗腰椎间盘突出症(LDH)患者的疗效。方法：选取2016年1月～2020年10月120例LDH患者进行研究，并随机分为中西医结合组、对照组，每组均60例。对照组患者采用基础疗法，中西医结合组患者在此基础上采用中医骨伤手法联合独活寄生汤加减治疗。比较两组患者的疗效、疼痛程度、腰椎功能、血清炎性因子的表达情况。结果：中西医结合组治疗的总有效率91.23%高于对照组治疗的总有效率77.19%(P<0.05)。与治疗前相比较，治疗后两组患者目测类比定级法(VAS)评分、现有疼痛强度(PPI)、疼痛分级指数(PRI)均下降，两组患者腰腿痛症状综合评分(JOA)评分增高；中西医结合组患者VAS、PPI、PRI评分均低于对照组，中西医结合组患者JOA评分高于对照组(P<0.05)。与治疗前相比较，治疗后两组患者血清白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-ɑ(TNF-ɑ)表达均下降，中西医结合组患者血清IL-1、IL-6、TNF-ɑ表达均低于对照组(P<0.05)。结论：中医骨伤手法联合独活寄生汤加减治疗LDH患者的疗效较为显著，较大程度降低疼痛程度，改善腰椎功能，可能与血清炎性因子表达下调有关。
关键词：腰椎间盘突出症 骨伤手法 独活寄生汤加减 疗效
腰椎间盘突出症(LDH)是椎间盘变性、髓核突出压迫或刺激神经根、马尾神经引起的疾病，是引起腰腿疼痛的主要原因[1]。中老人较为常见，临床表现为腰部、下肢疼痛，咳嗽或腹内压增高加剧疼痛感，影响患者的生活质量。80%患者经过非手术治疗疗效满意。西医常采用非甾体类抗炎药缓解症状，但是不良反应较大，且易反复发作[2]。大量研究表明中医治疗LDH具有较大的优势[3]。本文研究中医骨伤手法联合独活寄生汤加减治疗LDH患者的疗效。
1 临床资料
1.1 诊断标准
参考《腰椎间盘突出症的诊断标准》的标准[4]:腰部外伤、劳损或受寒出现腰腿痛，坐骨神经痛，下肢受累区痛觉过敏或迟钝，直腿抬高和加强试验阳性，CT或MRI确诊LDH。
1.2 辨证标准
中医参考《中药新药临床研究指导原则》[5]的诊断标准：腰腿痛急骤发病，痛有定处，日轻夜重，俯卧旋转受限，舌质暗紫，舌苔薄白，脉弦紧。
1.3 纳入标准
①符合以上中西医诊断标准，且可以选择保守治疗；②年龄80周岁以下；③患者签署知情同意书。
1.4 排除标准
①伴有骨质疏松、腰椎滑脱、腰椎结核等；②伴有脊柱中央突出或椎间盘突出；③局部皮肤破溃或感染。
1.5 一般资料
选取2016年1月～2020年10月120例LDH患者进行研究，并随机分为中西医结合组、对照组，每组均60例。对照组男性患者49例，女性患者11例；年龄43～72岁，平均年龄(54.89±3.17)岁；病程最短为1个月，最长为3年，平均病程(1.52±0.94)年；L3～4突出部位4例，L4～5突出部位39例，L5-S1突出部位17例。中西医结合组男性患者45例，女性患者15例；年龄42～71岁，平均年龄(54.92±3.13)岁；病程最短为0.5个月，最长为2年，平均病程(1.51±0.95)年；L3～4突出部位6例，L4～5突出部位40例，L5-S1突出部位14例。两组LDH患者基础资料比较差异无统计学意义，可比(P>0.05)。
2 方 法
2.1 对照组
患者采用基础治疗，采用全自动牵引床牵引，每次17min, 每日1次。
2.2 中西医结合组
患者采用：①中医骨伤手法治疗，松解手法按摩臀部或腰背部肌肉，放松全身，患者仰卧位，掌推法由轻至重、由上至下按摩腰背部和臀部。复位脊柱椎间隙，患者俯卧位，大拇指对患者脊柱两侧按压推动。患者俯卧位，拇指按摩膀胱经两侧阿是穴和肾盂穴，肘尖点按承扶穴位。患者俯卧位，采用下肢牵引、直腿抬高的方法活动关节，每次30min, 每日2次，治疗28d。②独活寄生汤加减治疗，处方：独活15g, 牛膝15g, 川芎15g, 白芍10g, 杜仲15g, 党参15g, 茯苓15g, 防风10g, 桑寄生15g, 当归10g, 桂心10g, 鸡血藤20g, 伸筋草15g。气虚加黄芪30g; 血瘀加红花10g, 桃仁10g; 寒湿加防己10g, 附子10g。以上方剂每日1剂，早晚各服用1次，治疗28d。
2.3 观察指标
①比较两组患者治疗的总有效率。总有效率为治愈率、显效率、有效率之和。②比较两组患者的疼痛程度和腰椎功能，采用目测类比定级法(VAS)评分，0分表示无痛，10分表示剧痛。采用简式McGill疼痛问卷，现有疼痛强度(PPI)中0分为无痛，5分为极度痛苦。疼痛分级指数(PRI)包括感觉项0～33分，情感项0～12分。采用腰腿痛症状综合评分(JOA)评价腰椎功能，最高分29分，最低分0分，分值越高说明腰椎功能越好。③比较两组患者血清炎性因子。治疗前后采集空腹静脉血，检测白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-ɑ(TTNF-ɑ)的表达情况。
2.4 统计学方法
SPSS20.0软件分析数据，计数资料采用%表示，比较用卡方检验；计量资料采用(x¯±s)表示，比较用t检验；P<0.05为差异有意义。
3 疗效观察
3.1 疗效标准
根据《中医病证诊断疗效标准》[6]评价疗效。治愈：直腿抬高80°以上，疼痛消失，工作和生活不受影响。显效：直腿抬高60°以上，疼痛缓解，工作和生活基本正常。有效：直腿抬高45°以上，疼痛稍缓解，对工作和生活有一定程度的影响。无效：体征和症状无改善或加重。
3.2 两组总有效率比较
见表1。中西医结合组治疗的总有效率91.23%高于对照组治疗的总有效率77.19%(P<0.05)。
表1 两组总有效率比较(n)
3.3 两组患者疼痛程度和腰椎功能比较
见表2。与治疗前相比较，两组患者VAS、PPI、PRI评分均下降，两组患者JOA评分增高；中西医结合组患者VAS、PPI、PRI评分均低于对照组，中西医结合组患者JOA评分高于对照组(P<0.05)。
表2 两组患者疼痛程度和腰椎功能比较(x¯±s)
3.4 两组患者血清炎性因子比较
见表3。治疗前相比较，两组患者血清IL-1、IL-6、TNF-ɑ表达均下降，中西医结合组患者血清IL-1、IL-6、TNF-ɑ表达均低于对照组(P<0.05)。
表3 两组患者血清炎性因子比较(x¯±s,μg/L)
4 讨 论
LDH是患者腰椎间盘劳损、外伤和退行性变导致胶原纤维变薄或破裂，突出的椎间盘刺激或压迫脊髓和脊神经周围的组织，引起腰背部疼痛，影响患者的生活质量，出现下肢萎缩或瘫痪[7]。本病发病机制包括三种不同的学说，机械压迫神经根导致神经根炎性水肿，神经功能障碍加重；髓核溢出的蛋白多糖和β-蛋白质强烈刺激神经根导致化学性神经根炎；髓核成分进入人体成为抗原产生抗体，神经根出现抗原抗体反应。目前单一的治疗方法仅能缓解症状，需要联合治疗才能取得较好的效果[8]。
中医学认为LDH归属于“痹病”范畴。腰为肾之府，腰痛根本在于肾，肾气盛衰是LDH的病理基础。长期劳累，肝肾亏虚，不荣则痛。风寒乘虚而入，风邪善变侵袭阳位，寒邪凝滞导致关节疼痛[9]。LDH病程迁延导致湿邪阻滞，阻碍气机，气机闭阻不通，不通则痛。病机为风寒湿邪，气血瘀滞。治疗以活血祛瘀、祛湿散寒为主[10]。中医骨伤手法按摩和推拿局部或全身，解痉止痛、舒筋活络，放松肌肉，减轻疼痛。独活寄生汤中独活、桑寄生为君药，通痹活络、祛湿止痛。牛膝、杜仲为臣药滋补肝肾。川芎开郁行气，白芍补血柔肝，党参健脾益肺，茯苓健脾除湿，防风解表祛风，当归活血止痛，桂心补益筋骨。诸药合用扶正祛邪，祛风止痛。现代药理学得出独活抑制组胺、5-羟色胺的分泌抗炎，加速肿胀消失，降低毛细血管的通透性，增加巨噬细胞的吞噬能力，抑制血小板聚集，改善血瘀状况[11]。牛膝调节免疫功能，抗炎抗菌镇痛。川芎、桂心扩张血管，增加血液循环，改善神经根水肿。白芍抗炎镇痛。杜仲具有类皮质激素样作用，促进髓核核蛋白分解，减少炎症渗出，双向调节免疫功能，提高单核巨噬细胞的吞噬能力，增强免疫功能。党参提高造血功能，增强免疫。茯苓降低椎间盘内压，促进髓核回纳。防风抑制皮肤肿胀，降低炎症反应，改善毛细血管的通透性，提高免疫力，抗凝血，镇痛[12]。桑寄生抑制破骨细胞分化，促进骨形成；降低炎性因子的表达。当归增加血液循环，降低毛细血管的通透性，抑制前列腺素的释放，促进炎症产物清除，具有强烈镇痛作用。动物研究表明独活寄生汤调节LDH模型中炎性因子的表达，减缓炎症反应[13]。
LDH患者体内常出现非菌性炎症反应，包括自身免疫和非特异性炎症反应，炎症反应产生炎性介质，介导炎性水肿的发生和发展[14]。IL-1、IL-6作为炎性致痛物质，在神经放射痛中致痛作用明显，干扰椎间盘金属蛋白酶抑制剂的形成，影响软骨基质的新陈代谢，加重椎间盘变性。TNF-ɑ参与炎症调节，含量增加刺激局部炎性介质的合成，促进炎症反应，引起疼痛[15]。本文结果中中西医结合组治疗的总有效率91.23%高于对照组治疗的总有效率77.19%(P<0.05)。治疗后中西医结合组患者VAS、PPI、PRI评分均低于对照组，中西医结合组患者JOA评分高于对照组(P<0.05)。治疗后中西医结合组患者血清IL-1、IL-6、TNF-ɑ表达均低于对照组(P<0.05),说明中西医结合治疗LDH的疗效优于仅仅使用西医治疗。
综上所述，中医骨伤手法联合独活寄生汤治疗LDH患者的疗效较为显著，较大程度降低疼痛程度，改善腰椎功能，可能与血清炎性因子表达下调有关。
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