摘 要：目的：探讨改良式腹腔镜胆囊切除术(LC)与标准LC治疗急性结石性胆囊炎的临床效果。方法：选取2020年6月—2022年6月贵阳市第一人民医院收治的66例急性结石性胆囊炎患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，各33例。对照组行标准LC治疗，观察组行改良式LC治疗。比较两组手术情况、炎症水平、生活质量及并发症发生情况。结果：观察组手术时间、住院时间、腹痛缓解时间及引流管拔除时间为短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组生理、心理、社会及环境领域评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：改良式LC治疗急性结石性胆囊炎效果较佳，可减轻手术创伤，缩短术后腹痛缓解时间、引流管拔除时间，且并发症少，利于改善患者术后生活质量。
关键词：急性结石性胆囊炎;改良式腹腔镜胆囊切除术;标准腹腔镜胆囊切除术;
急性结石性胆囊炎属于常见急腹症，多由结石阻塞胆囊管所致，可引起右上腹剧烈疼痛、恶心呕吐、寒战高热等症状，如治疗不及时，还可威胁患者生命[1,2]。目前，临床治疗该病多以手术为主，其中腹腔镜胆囊切除术(LC)以创伤小、恢复快等优点成为急性胆囊炎首选术式，能够在腹腔镜视野下完成胆囊切除，以迅速稳定病情，减轻患者痛苦[3,4]。但胆囊病变严重时，胆囊三角暴露困难，常规LC易导致患者胆道损伤。改良式LC在术中操作上进行了一定改良，在切除胆囊组织的同时，减小手术创伤，并降低胆道损伤风险，更符合微创特点。本研究旨在分析改良式LC与标准LC治疗急性结石性胆囊炎的临床效果，现报告如下。
资料与方法
选取2020年6月—2022年6月贵阳市第一人民医院收治的66例急性结石性胆囊炎患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，各33例。对照组男12例，女21例；年龄31～70岁，平均(52.27±4.39)岁；体重指数19～28 kg/m2，平均(24.16±1.49)kg/m2；病程1～3 d，平均(1.86±0.21)d；文化程度：高中及以上13例，初中及以下20例；美国麻醉师协会(ASA)分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级13例。观察组男15例，女18例；年龄32～69岁，平均(51.67±4.34)岁；体重指数19～28 kg/m2，平均(24.12±1.44)kg/m2；病程1～3 d，平均(1.82±0.19)d；文化程度：高中及以上12例，初中及以下21例；ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级14例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。
纳入标准：(1)患者经腹部超声、电子计算机断层扫描等确诊为急性结石性胆囊炎；(2)患者伴有上腹痛、恶心呕吐、发热等症状；(3)患者均接受手术治疗；(4)患者精神状态正常；(5)患者及其家属知情同意本研究。
排除标准：(1)患者肝肾衰竭；(2)患者凝血功能障碍；(3)患者合并全身感染；(4)患者心肺功能欠佳；(5)患者伴有恶性肿瘤。
方法：两组术前均常规禁食、禁水，并做好相关检查。对照组给予标准LC治疗。患者全身麻醉后，取头高脚低位，建立气腹，维持压力13 mm Hg，于脐部做一1.0 cm切口，置入腹腔镜后，于剑突下、右下腹分别做1.0 cm、0.5 cm切口，作为操作孔，常规探查腹腔内及胆囊情况，明确胆囊位置等信息后，游离暴露胆囊三角，之后夹闭胆囊动脉及胆囊管，再次确认后离断；分离胆囊床，完整游离胆囊组织，自剑突下切口取出，随后腹腔冲洗，退出器械，缝合切口。观察组给予改良式LC治疗。麻醉及入路同对照组，腹腔镜置入后，探查腹腔镜内情况及胆囊情况，钝锐结合分离胆囊周围粘连组织，解剖分离胆囊三角局部粘连组织，离断胆囊动脉，不强行分离出胆囊管，于胆囊颈管连接处离断并切除胆囊，电灼残余的胆囊颈管近螺旋瓣，引起螺旋瓣收缩变形代替缝合，最后顺行或逆行剥离胆囊，电灼烧肝脏脏面的胆囊床，取出标本，进行腹腔冲洗，在小网膜孔放置密闭负压硅胶引流管，缝合切口。
观察指标：(1)手术情况：比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、腹痛缓解时间、引流管拔除时间。(2)炎症水平：术前及术后24 h，两组均采集静脉血3 m L，离心处理后，以全自动分析仪测定C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平变化。(3)生活质量：术后3个月，两组均以世卫组织生活简易量表评价生存质量，包括生理、心理、社会及环境4个领域，各100分，得分越高表示生存质量越好。(4)并发症：胆道出血、胆漏、术后感染、残余胆囊。
统计学方法：数据应用SPSS 22.0统计学软件分析；计量资料以表示，采用t检验；计数资料以n(%)表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组手术情况比较：观察组手术时间、住院时间、腹痛缓解时间及引流管拔除时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组手术情况比较
两组炎症水平比较：术前，两组CRP、TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，观察组术后CRP、TNF-α、IL-6水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组炎症水平比较
两组生活质量比较：术前，两组患者生理、心理、社会及环境领域评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，观察组生理、心理、社会及环境领域评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组生活质量比较
两组并发症发生情况比较：观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组并发症发生情况比较[n(%)]
讨论
急性结石性胆囊炎多由结石阻塞胆囊管所致，在胆汁代谢异常、胆汁成分改变等因素影响下，胆囊内易形成结石，一旦结石出现梗阻，将导致胆囊内胆汁无法正常排出，长期胆汁滞留会损伤胆囊黏膜上皮，引起胆囊上皮炎性反应[5]。同时，胆囊出现梗阻后，其他部位的致病菌也可经胆道逆行进入胆囊，并于胆囊内大量增殖，诱发胆囊急性炎性反应，从而产生右上腹疼痛等一系列症状。而该病具有起病急、进展迅速的特点，一旦治疗不及时，炎症可向全身扩散，诱发全身炎性反应综合征，甚至出现感染性休克，增加患者死亡风险，故及时治疗尤为重要。
既往，临床治疗该病多以开腹胆囊切除术为主，直接于腹部开口进行手术，具有操作简单、术野清晰的特点，可直接切除胆囊组织，改善患者病情。但开腹手术创伤较大，术中出血量多，不利于术后良好恢复。而随着微创技术的发展，LC逐渐应用于临床。相较于传统术式，LC仅需于腹部做几个小孔即可开展手术，术中在腹腔镜视野下可完成胆囊的切除，有助于减轻身体创伤，减少术中出血量，且术后切口不明显，也能满足患者对美观的需求。但临床长期应用发现，若胆囊三角处水肿严重，则难以良好显露胆囊三角周围解剖结构，术中对医师操作经验要求较高，易误伤周围血管，增加术中出血量，且术后胆道损伤风险偏高。
本研究结果显示，观察组手术时间、住院时间、腹痛缓解时间及引流管拔除时间短于对照组，术中出血量少于对照组，生理、心理、社会及环境领域评分高于对照组，并发症发生率少于对照组。提示改良式LC治疗急性结石性胆囊炎效果更佳，可减轻身体创伤，改善术后生活质量，且并发症少。分析原因：改良式LC借鉴前人的经验进行术中胆囊切除相关操作的改良，不强行完整分离出胆囊管，于胆囊经管交界处离断并切除病变胆囊组织，于残余的胆囊颈管近螺旋瓣处进行电灼，使得螺旋瓣收缩变形代替腹腔镜下缝合。相较于常规胆囊切除，改良后不能够获得相对完整病变组织，降低了手术难度，还可减轻胆道系统创伤，降低术后胆道损伤风险，取得较佳的手术效果。
综上所述，改良式LC治疗急性结石性胆囊炎效果较佳，降低了手术难度，可减轻手术创伤，降低炎症水平，改善生活质量，且并发症少。
参考文献
[1]许承姜超，邓杰文等.介入超声联合胆道镜双通道“一步法 "治疗高龄急性结石性胆囊炎的疗效观察[J]肝胆胰外科杂志2020,32(1):9-12.
[2]薛战国腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎患者的效果及安全性分析[J].中国药物与临床，2020,20(13):2225-2227.
[3]冯学军，黄晓龙分析腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎对患者临床效果与肠胃功能的影响[J].贵州医药,2021,45(5):703-704.
[4]杨瑞军，白筱晞腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的效果及对炎症因子及血清淀粉酶水平的影响[J].贵州医药,2020,44(4):579-580.
[5]吴永哲,李华志，吴畏等腹腔镜胆囊切除术治疗台并胆套管结石嵌顿的急性胆囊炎疗效观察[J]腹腔镜外科杂志,202227(10).791-794.