葛勇
如东县人民医院骨科，江苏南通 226400
[摘要] 目的 探讨手术和非手术方法在治疗膝骨性关节炎的疗效差异。 方法 随机选取2011年1月—2014年1月该院骨科收治的膝骨性关节炎患者120例，随机分为手术组和非手术组，每组60例。手术组均采用关节镜下的微创手术治疗，非手术组采用饮食、功能锻炼、药物、针灸等非手术治疗，观察治疗前及治疗后1月两组患者在症状及生活质量改善的差异。结果对于年龄大于73岁高龄患者以及轻度及I-Ⅱ级的OA患者，非手术治疗在症状改善以及患者满意度方面，均高于手术治疗的患者，两者差异有统计学意义（P<0.05）；而对于中重症以及Ⅲ~Ⅳ级的老年患者，手术组在症状改善以及患者满意度优于非手术治疗组，但两组差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对于老年膝骨性关节炎患者，应根据OA的不同分期以及患者的个体情况，选择不同的治疗方式。
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关键词 ] 膝骨性关节炎；VAS评分；WOMAC指数；HSS评分；SF-12评分；老年
[中图分类号] R284 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）08（b）－０064-02
[作者简介] 葛勇（1971-），男，江苏如东人，本科，副主任医师，研究方向：创伤骨科和关节外科。
膝骨性关节炎(osteoarthritis,OA)是一种以关节软骨变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，OA临床上是以步行时膝关节疼痛、晨僵、上下楼困难，膝不稳、骨擦音、膝挛缩、患膝股四头肌等长、等速肌力测试力矩值显著降低为主要表现。OA治疗目的是缓解关节疼痛、改善关节功能并重建受损之软骨及骨的结构,提高生活质量。对于OA患者，目前的治疗主要有手术和非手术治疗，两者在疗效以及症状改善方面仍存在争议，该研究旨在比较两种治疗在改善症状及提高患者生活质量上的差异，为临床骨科医生如何选择最佳治疗方案提供帮助和参考。
１ 资料与方法
1.1 一般资料
该研究随机选取2011年1月—2014年1月在该院骨科就诊的老年OA患者120例，根据治疗方法随机分为手术组和非手术组,各60例。患者纳入标准包括：符合膝骨性关节炎的诊断标准[1]；年龄≥60岁；至少有6个月的OA病史；无心脑血管、肝、肾等重要脏器病变；排除类风湿关节炎、感染性关节炎等其他关节疾患；无OA相关治疗药物过敏史。两组患者在年龄、体重、性别、临床分期以及X线分级等方面差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 治疗方法
手术治疗：所有手术组的患者均采用关节镜下微创手术治疗:患者采取仰卧位，膝伸直位或膝屈曲位。皮肤灭菌，扩张膝关节囊，向膝关节囊内注满生理盐水。行前外侧入路，连接关节镜，进行膝关节镜检查。按关节镜检查情况，切除股骨踝间窝胫骨骨赘增生，解除踝间窝狭窄；休整磨损的半月板和软骨缺损区，清除关节内软骨碎片并清除关节内致痛物质，大量生理盐水冲洗。术后冷敷患膝24～48 h；非手术治疗：除了手术治疗的所有保守治疗的患者，主要包括：饮食控制、关节功能锻炼、物理疗法、药物疗法（包括口服、外用、局部关节内注射等）、针灸、艾灸等。
1.3 观察指标及观察时间
采用国际公认的治疗膝骨关节炎的VAS评分、WOMAC指数、HSS评分以及SF-12生活质量评分作为观察指标，观察两组在症状改善及患者生活质量提高等方面的差异。
1.4 评价标准
WOMAC指数是根据患者相关症状及体征来评估其膝骨性关节炎的严重程度及其治疗疗效[2]。分为疼痛、僵硬、关节功能三大方面来评估膝关节的结构和功能。HSS评分主要是评估膝关节功能改善方面,SF-12是生活质量量表，分为躯体症状评分量表(SF12-PCS)和精神症状评分量表(SF12-MCS)，总分是100分，分值越大说明受试者的健康状况越好[3]。
1.5 统计方法
采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分率表示，每组治疗前后计量资料的比较用配对t检验，治疗前后差值两组间的计量资料的均数比较独立样本用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组治疗前后及两组间治疗前后的VAS评分比较
研究发现，通过手术和非手术治疗，患者的VAS评分都较治疗前明显改善（P<0.05），但治疗前后VAS评分两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组治疗前后WOMAC指数及HSS指数比较
手术和非手术治疗都能明显改善患者的WOMAC指数及HSS指数（P<0.05），但治疗前后WOMAC指数及HSS指数差值的两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 每组治疗前后及治疗前后两组间的生活质量
研究发现，手术和非手术治疗都能明显改善患者的生活质量（P<0.05），但治疗后生活质量差值的两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 亚组分析结果
我们通过对年龄(根据平均年龄,分为73岁以下和73岁及以上)以及OA的临床分期（轻度与中重度）以及X线分级（Ⅰ~Ⅱ级和Ⅲ~Ⅳ级）进行亚组分析，结果显示：平均年龄＞73岁, 临床分期为轻度或X线分级为Ⅰ~Ⅱ级的老年患者, 非手术治疗在症状及生活质量改善方面优于手术治疗,且差异有统计学意义（P<0.05）；对于临床分期为中重度以及X线分级为Ⅲ~Ⅳ级的老年患者，手术治疗在症状及生活质量改善方面优于非手术治疗；但两者差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
3 讨论
OA是伴随人口老化而出现的膝关节的退行性改变，随着我国人口的老龄化，该病在我国的发生率曰趋上升，是引起老年人下肢功能障碍、活动受限及残障的重要原因，它严重危害老年人的身心健康。传统的手术治疗因创伤大、并发症多，目前已被关节镜下的微创手术所取代[4]。与此同时，非手术治疗在缓解患者痛苦，改善患者的生活质量方面起到了很大作用。
通过该研究发现，治疗后手术组和非手术组VAS评分为（3.22±1.08）分和（3.47±1.33）分，SF-12评分分别为（64.8±11.2）分和（63.9±13.1）分，均显著优于治疗前。表明对于老年OA患者，手术治疗和非手术治疗在改善患者症状、提高患者生活质量方面都扮演着重要的角色，无论是手术治疗，还是非手术治疗，他们都有确切的临床疗效以及能明显改善患者的生活质量，特别是在改善生活质量方面，通过手术治疗或是非手术治疗，S-12评分治疗后分别平均提高了16.9分和15.6分，且差异有统计学意义（P<0.05）。与临床相关研究结果基本一致[5]。但是两者的疗效差异以及在改善患者生活质量方面未发现明显差异，这说明两种治疗方法对于老年OA患者都是一个不错的选择。但是通过亚组分析，我们发现，非手术治疗对于高龄以及病情较轻的患者更有优势。对于高龄的患者，即使目前的关节镜下的微创手术，对老年患者的损害较小，但微创毕竟还是有创的，对于高龄的老年人，特别是伴随全身其他功能异常的，还是不容易耐受微创手术，非手术治疗相对于手术治疗可能更有利。对于较严重的OA患者，手术治疗虽表现出了优越性，但与非手术组的差异无显著意义。有研究指出[6]，膝骨性关节炎不是关节镜手术治疗的指标，但是如果患者存在半月板破裂、关节破害严重、或者有其他机械性因素时可以考虑手术治疗。近来有研究表明[7]，关节镜下的有限手术可使膝骨关节炎患者获得短期（小于等于1 年）症状缓解，该研究中，患者的平均年龄为65.7岁,我们研究中，患者的平均年龄为72.9岁，高龄可能是手术治疗未显示出明显优越性的原因。
目前的众多研究中[8]，单纯的手术治疗或是单纯的非手术治疗治疗膝骨性关节炎逐渐被联合治疗所取代，这种联合治疗疗效确切，切为多数患者特别是老年患者所耐受。近来的膝关节炎的手术治疗中，在常规关节镜清理治疗的基础上通常会联合应用玻璃酸钠、臭氧、中药熏洗、射频治疗以及活血药物等，疗效较为确切。我们的研究中，手术组是单纯的关节镜下的病灶清除手术，未配合其他非手术治疗，这可能是导致手术组和非手术组疗效无明显差异的原因之一。因此，对于特别高龄的老年患者，我们要权衡利弊，在循证医学的基础上，要根据患者实际情况选择最佳的治疗方案，提高患者的生存质量，改善预后。
综上所述，对于老年人的OA患者，特别是高龄的OA患者，非手术治疗不失为一种更好的选择。对于内科治疗无效，病变严重及关节功能明显障碍，且能耐受的患者可以考虑外科手术治疗，首选仍然是关节镜下的微创手术。为了提高临床疗效，在关节镜清除治疗的同时，可以考虑联合包括玻璃酸钠、臭氧、中药熏洗以及活血药物等治疗。
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参考文献]
[1] 中华医学会风湿病学分会. 骨关节炎诊断及治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志, 2010,14(6):416-419.
[2] Marx RG. Arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee[J].N Engl J Med, 2008,359(11):1169-1170.
[3] 喻飞, 王振中, 杨波, 等. 关节镜手术治疗膝骨关节炎的随机对照研究[J]. 实用骨科杂志,2014(9):801-802,803.
[4] 沈健伟, 任媛媛, 周继成, 等. 关节镜结合玻璃酸钠治疗46例老年膝骨关节炎的临床观察[J]. 中国伤残医学, 2014(9):108-109.
[5] 于杰, 申兵, 范少地, 等. 老年膝骨性关节炎患者关节镜术后注射玻璃酸钠的临床观察[J]. 实用药物与临床, 2012,15(7):410-412.
[6] 尹向辉, 孙健, 裴秋艳, 等. 关节镜清理术序贯中药组方熏洗治疗老年膝骨性关节炎49例[J]. 中国药业, 2015(6):73-74,75.
[7] 袁拥军, 吴国强, 孙长惠, 等. 射频辅助关节镜有限清理术治疗膝骨性关节炎的效果观察[J]. 蚌埠医学院学报, 2014(12):1665-1667.
[8] 李晓虹, 李卫军, 张建丽, 等. 关节镜清理术后益气活血祛瘀方内服治疗膝骨性关节炎52例[J]. 中国药业, 2015(2):81-82.
（收稿日期：2015-05-16）