张宁1，李晓飞2
1.齐齐哈尔医学院病理教研室，黑龙江齐齐哈尔 161006；2.齐齐哈尔和平医院普外科，黑龙江齐齐哈尔 161006
[摘要] 目的 探讨女性甲状腺癌的病理特点以及预后影响因素。方法 整群选取2008年1月—2012年1月，该院收治的女性甲状腺癌患者148例，回顾分析其临床病理特点以及预后影响因素。结果 病理检查显示133例（89.9%）甲状腺乳头状癌（PTC），6例（4.1%）为滤泡状癌（FTC），3例（2.0%）为髓样癌（MTC），6例（4.1%）为未分化癌（ATC）；病理分期Ⅰ~Ⅱ期占45.3%，Ⅲ~Ⅳ期占54.7%；27例（18.24%）为周围组织侵犯，9例(6.1%)为远处转移，10例（6.76%）对侧甲状腺转移，56例（37.84%）颈部淋巴结转移；1年、3年、5年生存率依次为97.3%、93.2%、83.8%；年龄、病理床分期、病理类型、淋巴结转移、远处转移以及周围组织侵犯均是影响临床预后的重要因素（P<0.05）。 结论 女性甲状腺癌存在病理分期晚、病理分型差、淋巴结转移、远处转移及局部侵犯率高等不良预后因素，早期影像学检查对临床治疗具有指导意义。
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关键词 ] 甲状腺癌；女性患者；病理；临床预后
[中图分类号] R73；R58 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）08（b）－０026-03
[作者简介] 张宁（1985.2-），女，黑龙江东宁人，硕士，助教，研究方向：肿瘤病理方向研究。
甲状腺癌是临床常见的一种头颈部恶性肿瘤，约占恶性肿瘤总发病率的1%~2%，女性发生率高于男性，男女比例约为2:3[1]。甲状腺癌分型复杂，且各型甲状腺癌的病理生理发展规律存在较大的差异，部分临床症状隐匿，生长缓慢，部分以颈部淋巴结转移首发，肿瘤生长迅速，并可浸润周围组织[2]。因此，准确掌握甲状腺癌的病理分型以及预后影响因素，对于临床治疗决策具有重要意义。该研究回顾分析了2008年1月—2012年1月期间，该院连续收治的148例女性甲状腺癌患者的临床病理资料，并分析了其预后影响因素，旨在提高临床对该病的认识以及诊疗水平，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取2008年1月—2012年1月，该院收治的女性甲状腺癌患者148例，年龄在21~82岁之间，平均为（43.9±5.2）岁；病程1个月~5年，平均为（5.5±1.2）个月。均具有颈部无痛性肿块，21例伴有肿块迅速增长，10颈部淋巴结肿大，4例声嘶，4例吞咽困难，3例呼吸困难，7例颈部异物感。患者均无既往甲状腺手术史。
1.2 临床体征
患者术前均进行触诊，颈部肿块的直径在0.8~4.7 cm之间，其中，34例提示为硬质肿块，106例提示为质中肿块，8例提示为软质肿块。
1.3 辅助检查
1.3.1 影像学检查 术前均接受甲状腺B超检查，结果显示， 122例甲状腺单发结节，26例多发性结节，10例可见颈部淋巴结肿大。其中，59例为低回声结节，89例为等回声结节，未见高回声结节。结节性质：104例112枚为实性或囊实性结节，44例48枚为混合性结节；59例存在结节钙化。86例患者接受甲状腺同位素检查，其中，82例发现甲状腺结节。其中，28例为冷结节，36例为凉结节，18例为温结节。
1.3.2 实验室检查 110例接受甲状腺功能检查，其中，4例FT4水平升高，1例FT4降低，20例甲状腺微粒体抗体（TMAb）以及球蛋白抗体（TGAb）增高，其余患者的甲状腺功能均正常。
1.3.3 细针穿刺细胞活检 该组22例术前接受细针穿刺细胞活检，其中，4例为阴性，2例提示存在细胞异型，10例提示为乳头状癌。
1.4 治疗方法
所有患者均接受手术联合内分泌治疗，2例患者联合131N内照射疗法进行治疗。手术方法：6例患侧甲状腺次全切除联合峡部切除，6例患侧甲状腺叶全切联合峡部切除，20例患侧腺叶全切联合对侧腺叶大部分切除，62例患侧腺叶全切联合峡部切除以及对侧腺叶次全切除，10例甲状腺全切，34例患侧甲状腺腺叶全切联合对侧次全切除、峡部切除以及患侧功能性颈部淋巴结清扫，10例实施患侧甲状腺腺叶全切切联合对侧次全切除、峡部切除以及患侧根治性颈部淋巴结清扫。患者术后均予以口服优甲乐或者甲状腺素片治疗，并视患者的甲状腺功能水平予以调整。手术病理组织均送至病理检查。
1.5 统计方法
数据以统计学软件SPSS 18.0进行分析，以百分率（%）表示计数资料，经χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后病理检查结果
2.1.1 肿瘤分型 该组148例患者术后病理检查显示，133例（89.9%）甲状腺乳头状癌（PTC），6例（4.1%）为滤泡状癌（FTC），3例（2.0%）为髓样癌（MTC），6例（4.1%）为未分化癌（ATC）；其中，22例为单侧乳状癌，76例为单侧乳状状癌合并结节性甲状腺肿，26例单侧乳头状癌合并桥本病；5例为双侧单纯乳头状癌，4例为双侧乳头状癌合并结节性甲状腺肿；2例为单侧滤泡状癌合并结节性甲状腺肿；2例为单侧滤泡状癌合并部分低分化癌以及结节性甲状腺肿；2例为单纯髓样癌。全组患者共有160个结节，其中，104例112枚为实质性结节，44例48枚为混合性结节，结节与术前B超表现见表1。
2.1.2 病理分期 病理检查证实，38例为Ⅰ期，29例为Ⅱ期，36例为Ⅲ期，45例为Ⅳ期。早期（Ⅰ~Ⅱ期）占45.3%（67/148），中晚期（Ⅲ~Ⅳ期）占54.7%（81/148）。
2.1.3 肿瘤转移 术后病理证实，27例（18.2%）为周围组织侵犯，9例（6.1%）为远处转移，10例（6.8%）对侧甲状腺转移，56例（37.8%）颈部淋巴结转移。56例颈部淋巴结转移患者中，36例为气管前淋巴结组转移，16例为颈内静脉淋巴结组转移，4例为锁骨上淋巴结组转移。9例远处转移者中，6例为肺转移，骨转移1例，骨转移合并肺转移1例，肾上腺转移1例。
2.2 随访结果
该组148例患者术后均获得随访，随访时间在8个月~6年，中位随访时间为4.7年。1年、3年、5年生存率依次为97.3%（144/148）、93.2%（138/148）、83.8%（124/148），累计死亡率为16.2%。其中，ATC死亡率100%。
2.3 临床预后影响因素
以5年生存率作为预后指标，经单因素分析显示，年龄、临床分期、病理类型、淋巴结转移、远处转移以及周围组织侵犯均是影响临床预后的重要因素，而与肿瘤大小无关，见表2。
3 讨论
甲状腺癌可发生在任何年龄段，近年来，其发病率呈现上升趋势，严重威胁患者的生命健康。该病多见于女性，且以青中年人群多见。对于甲状腺癌的术前诊断，目前常用的手段有B超检查、细针穿刺细胞学检查以及核素扫描等。其中，高频B超检查操作简便、无创伤并且敏感性较高，可有效提高甲状腺结节的有效检出率[3]。该组148例患者经B超检查共发现160枚结节，主要分为实性结节与混合性结节两类。其中，实性结节内有64.3%经B超提示存在丰富血供，混合性结节中仅25.0%血供丰富。此外，实质性结节多提示结节钙化（66.1%）以及欠清晰（75.0%），而混合性结节则多无钙化（87.5%）、边界清楚（62.5%），两者差异显著，这与大部分报道一致[4-6]。李卫东等[7]认为，对于经B超检查显示为实性结节的女性患者，经B超检查提示存在结节钙化或者周围血供丰富或者边界欠清晰，则具有强烈的手术治疗指征；而如果未见上述征象，但结节直径在1.0 cm以上者，同样建议实施手术治疗。该研究结果表明，45岁以下患者的5年生存率明显高于45岁以上者，说明患者确诊时的年龄为影响甲状腺癌预后的重要因素之一。故临床应重视轻年女性患甲状腺癌的可能，早期准确鉴别结节的性质和良恶性对于指导临床治疗、改善临床预后具有重要意义[3]。
该研究中术后病理检查显示，甲状腺癌的病理类型以PTC占主要地位，ATC比例占4.1%。该组患者5年累计死亡率为16.2%（24/148），其中ATC死亡率达100%，该结果说明除ATC外，其余分型甲状腺癌尚属于预后良好的恶性肿瘤。临床ATC发病率虽然较低，但预后差，应引起高度重视。此外，根据AJCC分期对女性甲状腺癌进行分期显示，该组患者中，早期（Ⅰ~Ⅱ期）患者的5年生存率(94%)明显高于中晚期（Ⅲ~Ⅳ期）患者的5年生存率（75.3%），说明病理分期对甲状腺癌的预后有重要影响。该组颈部淋巴结转移率为37.8%，与大部分报道相似[8-9]，但远处转移率高达6.1%。目前，大量研究证实，复发以及转移是影响甲状腺癌患者临床预后的主要因素[10]。还有研究资料显示，女性甲状腺癌患者发生颈部淋巴结转移率较同期中老年患者更高，导致临床预后不良[11]。该研究发现，年龄、病理分期（Ⅲ~Ⅳ期）、病理类型（MTC+ATC）、淋巴结转移、远处转移以及周围组织侵犯均是影响女性甲状腺癌临床预后的主要原因，而与肿瘤大小并无明显相关性，这与文献报道[10-12]结果基本一致。虽然女性甲状腺癌存在较多的预后不良影响因素，但认为在患者无明显手术禁忌症的情况下，手术治疗女性甲状腺癌仍然是首选方式，但关于对原发病灶的切除范围以及颈部淋巴结的清扫问题，还有待进一步研究[13]。
综上所述，女性甲状腺癌具有其自身病理特点，掌握其临床病理特点，并认识其与临床预后之间的关系，对于指导临床治疗决策以及预后预测具有重要意义。术前进行B超等辅助检查，准确评估患者的手术条件与全身状况，根据其病理特点合理选择手术切除方式，适当处理颈部淋巴结以及局部受累组织，术后积极配合内分泌治疗，对于改善临床预后具有重要重要意义。
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（收稿日期：2015-05-19）